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Le norme della Legge di Stabilità 2016 sulla erogazione dei servizi sanitari nel rispetto delle disposizioni dell’Unione europea in materia di orario di lavoro

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di Germano De Sanctis

Premessa

Come è noto, a far data dal 25.11.2015, in virtù dell’art. 14, comma 1, Legge n. 161/2014, la normativa italiana in materia di orario di lavoro dei medici e dirigenti sanitari si è ufficialmente riallineata alla normativa europea vigente.

Tale norma ha obbligato le PP.AA. a garantire in modo diretto ed immediato i seguenti obblighi normativi nella gestione dell’orario di lavoro della dirigenza medica:

  • il rispetto del limite massimo di lavoro giornaliero pari a 12 ore e 50 minuti di lavoro giornaliero;

  • il rispetto del limite massimo di orario di lavoro settimanale pari a 48 ore di durata media, compreso il lavoro straordinario;

  • il rispetto del limite minimo di riposo giornaliero pari a 11 ore continuative nell’arco dell’intera giornata.

Nello specifico, l’art. 14, comma 1, Legge, n. 161/2014, abrogando l’art. 41, comma 13, D.L. n. 112/2008 (conv. dalla Legge n. 133/2008), ha soppresso l’espressa previsione legislativa che consentiva alla contrattazione collettiva di gestire il regime derogatorio delle disposizione ex art. 7 D.Lgs. n. 66/2003, con il solo limite di assicurare modalità e condizioni di lavoro idonee a garantire un pieno recupero delle energie psico-fisiche.

In coerenza con tale previsione abrogatrice, l’art. 14, comma 2, Legge n. 161/2014 dispone che, per fare fronte alle esigenze derivanti dalle disposizioni di cui all’art. 14, comma 1, Legge n. 161/2014, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano devono garantire la continuità nell’erogazione dei servizi sanitari e l’ottimale funzionamento delle strutture, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, attraverso una più efficiente allocazione delle risorse umane disponibili sulla base della legislazione vigente, attuata attivando appositi processi di riorganizzazione e razionalizzazione delle strutture e dei servizi dei propri enti sanitari.

Peraltro, l’art. 14, comma 3, Legge n. 161/2014 prevede che, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 17, D.Lgs., n. 66/2003, al fine di garantire la continuità nell’erogazione dei LEA, i contratti collettivi nazionali di lavoro del comparto sanità devono disciplinare le deroghe alle disposizioni in materia di riposo giornaliero del personale del S.S.N. preposto ai servizi relativi all’accettazione, al trattamento e alle cure, prevedendo anche equivalenti periodi di riposo compensativo, immediatamente successivi al periodo di lavoro da compensare, ovvero, in casi eccezionali in cui la concessione di tali periodi equivalenti di riposo compensativo non sia possibile per ragioni oggettive, adeguate misure di protezione del personale stesso.

Il medesimo art. 14, comma 3, Legge n. 161/2014 stabilisce, altresì, che, nelle more del rinnovo dei contratti collettivi vigenti, le disposizioni contrattuali in materia di durata settimanale dell’orario di lavoro e di riposo giornaliero, attuative degli abrogati art. 41, comma 13, D.L. n. 112/2008 (convertito dalla Legge, n. 133/2008) e art. 17, comma 6-bis, D.Lgs. n. 66/2003, cessano di avere applicazione a decorrere dal 25.11.2015.

Tale nuovo assetto normativo impone alle Direzioni delle Aziende U.S.L. di:

  • modificare immediatamente modificare l’organizzazione del lavoro di ciascun reparto e/o servizio;

  • riformulare, se necessario, gli obiettivi aziendali, al fine di renderli raggiungibili alla luce delle disposizioni in materia di orario di lavoro contenute nel D.Lgs. 66/2003.

In caso di mancato rispetto delle disposizioni previste dal D.Lgs. n. 66/2003, saranno irrogate le sanzioni amministrative pecuniarie previste dal decreto legislativo medesimo.

Il rispetto di tali previsioni legislative ha creato non pochi problemi operativi alle PP.AA. interessate.

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La Legge 28.12.2015, n. 208 (c.d. Legge di Stabilità 2016)

A fronte di tale quadro normativo, è intervenuto l’art. 1, commi da 541 a 544 Legge 28.12.2015, n. 208 (c.d. Legge di Stabilità 2016), con l’intento di fornire una soluzione normativa alle difficoltà poc’anzi indicate.

Esaminiamo le norme appena introdotte nel dettaglio.

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Art. 1, comma 541, Legge n. 208/2015

Nell’ambito della cornice finanziaria programmata per il S.S.N. e in relazione alle misure di accrescimento dell’efficienza del settore sanitario previste dall’art. 1, commi da 521 a 552, Legge n. 208/2015 e alle misure di prevenzione e gestione del rischio sanitario di cui all’art. 1, commi da 538 a 540, Legge n. 208/2015, al fine di assicurare la continuità nella erogazione dei servizi sanitari, nel rispetto delle disposizioni dell’Unione europea in materia di articolazione dell’orario di lavoro, le Regioni e le Province Autonome:

  • ove non abbiano ancora adempiuto a quanto previsto dall’art. 1, comma 2, D.M., n. 70/2015, adottano un provvedimento generale di programmazione di riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del S.S.R., nonché i relativi provvedimenti attuativi. Le Regioni sottoposte ai piani di rientro, nel rispetto dell’art. 1, comma 4, D.M. n. 70/2015, devono adottare i relativi provvedimenti nel rispetto dei tempi e delle modalità operative definiti nei programmi operativi di prosecuzione dei piani di rientro (cfr., art. 1, comma 541, lett. a), Legge n. 208/2015);

  • predispongono un piano concernente il fabbisogno di personale, contenente l’esposizione delle modalità organizzative del personale, tale da garantire il rispetto delle disposizioni dell’Unione Europea in materia di articolazione dell’orario di lavoro attraverso una più efficiente allocazione delle risorse umane disponibili, in coerenza con quanto disposto dall’art. 14, Legge n. 161/2014 (cfr., art. 1, comma 541, lett. b), Legge n. 208/2015);

  • trasmettono entro il 29.02.2016 i provvedimenti di cui all’art. 1, comma 541, lett. a) e b), Legge n. 208/2015 al Tavolo di verifica degli adempimenti e al Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA, nonché al Tavolo per il monitoraggio dell’attuazione del regolamento di cui al D.M. n. 70/2015. Il Tavolo di verifica degli adempimenti e il Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA valutano congiuntamente, entro il 31.03.2016, i provvedimenti di cui all’art. 1, comma 541, lett. a) e b), Legge n. 208/2015 (cfr., art. 1, comma 541, lett. c), Legge n. 208/2015);

  • ferme restando le disposizioni vigenti in materia di contenimento del costo del personale e quelle in materia di piani di rientro, se sulla base del piano del fabbisogno del personale emergono criticità, si applica l’art. 1, commi 543 e 544, Legge n. 208/2015 (cfr., art. 1, comma 541, lett. d), Legge n. 208/2015).

 

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Art. 1, comma 542, Legge n. 208/2015

Nelle more della predisposizione e della verifica dei piani di cui all’art. 1 comma 541, lett. b), Legge n. 208/2015, nel periodo intercorrente dal 01.01.2016 al 31.07.2016, le Regioni e le Province Autonome, previa attuazione delle modalità organizzative del personale al fine di garantire il rispetto delle disposizioni dell’Unione Europea in materia di articolazione dell’orario di lavoro, qualora si evidenzino criticità nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, possono ricorrere, in deroga a quanto previsto dall’art. 9, comma 28, D.L. n. 78/2010 (conv. dalla Legge n. 122/2010), a forme di lavoro flessibile, nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia sanitaria, ivi comprese quelle relative al contenimento del costo del personale e in materia di piani di rientro.

Se al termine del medesimo periodo temporale permangono le predette condizioni di criticità, tali contratti di lavoro possono essere prorogati fino al termine massimo del 31.10.2016.

Ovviamente, deve essere data tempestiva comunicazione ai Ministeri della Salute e dell’Economia e delle Finanze del ricorso a tali forme di lavoro flessibile, nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia sanitaria, ivi comprese quelle relative al contenimento del costo del personale e in materia di piani di rientro.

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Art. 1, comma 543, Legge n. 208/2015

In deroga a quanto previsto dal D.P.C.M. 06.03.2015 e in attuazione dell’art. 4, comma 10, D.L. n. 101/2013 (conv. dalla Legge n. 125/2013), gli enti del S.S.N. possono indire, entro il 31.12.2016, e concludere, entro il 31.12.2017, procedure concorsuali straordinarie per l’assunzione di:

  • personale medico;

  • personale tecnico-professionale;

  • personale infermieristico.

Deve risultare che tale personale è necessario per a far fronte alle eventuali esigenze assunzionali emerse in relazione alle valutazioni operate sul piano di fabbisogno del personale, secondo quanto previsto dall’art. 1, comma 541, Legge n. 208/2015.

Nell’ambito di tali procedure concorsuali, gli enti del S.S.N. possono riservare i posti disponibili, nella misura massima del 50%, al personale medico, tecnico-professionale e infermieristico:

  • in servizio alla data di entrata in vigore della Legge n. 208/2015;

  • che abbia maturato, alla data di pubblicazione del bando, almeno tre anni di servizio, anche non continuativi, negli ultimi cinque anni con i medesimi enti con:

    • contratti a tempo determinato;

    • contratti di collaborazione coordinata e continuativa;

    • altre forme di rapporto di lavoro flessibile.

Nelle more della conclusione delle medesime procedure, gli enti del S.S.N. continuano ad avvalersi del personale contrattualizzato in forma flessibile, anche in deroga ai limiti di cui all’art. 9, comma 28, D.L. n. 78/2010 (conv. dalla Legge n. 122/2010). In relazione a tale deroga, gli enti del S.S.N., oltre alla prosecuzione dei rapporti di lavoro flessibile già in essere, sono autorizzati a stipulare anche nuovi contratti di lavoro flessibile esclusivamente ai sensi dell’art. 1, comma 542, Legge n. 208/2015, fino al termine massimo del 31.10.2016.

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Art. 1, comma 544, Legge n. 208/2015

Per il biennio 2016-2017, le previsioni di cui all’art. 1 comma 543, Legge n. 208/2015, sono attuate nel rispetto della cornice finanziaria programmata e delle seguenti disposizioni:

  • art. 2, comma 71, Legge n. 191/2009, in virtù del quale le spese del personale, al lordo degli oneri riflessi a carico delle PP.AA. e dell’IRAP, non devono superare il corrispondente ammontare dell’anno 2004 diminuito dell’1,4 per cento;

  • art. 17, comma 3, D.L. n. 98/2011 (conv. dalla Legge n. 111/2011), secondo il quale le disposizioni di cui all’art. 2, commi 71 e 72, Legge, n. 191/2009 si applicano, ogni anno, fino al 2020;

  • art. 17, comma 3-bis D.L. n. 98/2011 (conv. dalla Legge n. 111/2011), il quale dispone che la verifica dell’effettivo conseguimento degli obiettivi di cui all’art. 17 comma 3, D.L. n. 98/2011 viene svolta con le modalità previste dall’art. 2, comma 73, Legge n. 191/2009. La Regione è giudicata adempiente, ove sia accertato l’effettivo conseguimento di tali obiettivi. In caso contrario, per gli anni dal 2013 al 2019, la Regione è considerata adempiente, ove abbia raggiunto l’equilibrio economico e abbia attuato, negli anni dal 2015 al 2019, un percorso di graduale riduzione della spesa di personale fino al totale conseguimento nell’anno 2020 degli obiettivi previsti all’art. 2, commi 71 e 72, Legge n. 191/2009;

  • art. 17, comma 3-ter, D.L. n. 98/2011 (conv. dalla Legge n. 111/2011), in virtù del quale le Regioni sottoposte ai piani di rientro dai deficit sanitari o ai programmi operativi di prosecuzione dei predetti pianirestano comunque fermi gli specifici obiettivi ivi previsti in materia di personale;

  • i piani di rientro previsti per le Regioni a loro sottoposte, i quali impongono specifici obiettivi in materia, da ritenersi comunque vincolanti, anche a fronte delle citate norme di rango nazionale.

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Il nuovo regolamento sugli standard dell’assistenza ospedaliera

di Germano De Sanctis

Premessa

Lo scorso 19 giugno è entrato in vigore il Decreto del Ministero della Salute 2 aprile 2015 n. 70 (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 127 del 4 giugno 2015), il quale è stato emanato in attuazione dell’art. 1, comma 69, Legge 30 dicembre 2004, n. 311 e dell’art. 15, comma 13, lett. c). D.L. 6 luglio 2012, n. 95 (convertito, con modificazioni, dalla Legge 7 agosto 2012, n. 135).

Il D.M. n. 70/2015 è un complesso documento di programmazione sanitaria che introduce, mediante le disposizioni contenute nel suo allegato tecnico, una serie di importanti novità per la sanità italiana, a cui le Regioni e le strutture sanitarie dovranno adeguarsi entro il 2016.

Nello specifico, il decreto ministeriale in questione è un regolamento recante la definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.

In altri termini, il D.M. n. 70/2015 ridisegna, sia la mappa, che l’organizzazione dell‘intera rete ospedaliera italiana. Infatti, il regolamento in tende garantire, nell’erogazione delle prestazioni sanitarie, dei livelli qualitativi appropriati e sicuri, favorendo, al contempo, una significativa riduzione dei costi, nel rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (c.d. LEA). Infatti, si è in presenza di un complesso documento tecnico, che si caratterizza per l’enorme numero di previsioni finalizzate ad assicurare, su tutto il territorio nazionale, un’uniforme definizione degli standard delle strutture sanitarie dedicate all’assistenza ospedaliera.

Anzi, si può tranquillamente affermare che l’adozione del D.M. n. 70/2015 segna l’avvio della fase applicativa del processo di quel riassetto strutturale e di qualificazione della rete assistenziale ospedaliera, che rappresenta, ormai da diversi anni, una fondamentale linea programmatica del Servizio Sanitario Nazionale. In particolare, tale riassetto dovrà fornire risposte effettive alle nuove esigenze del mutato quadro di riferimento sanitario, così come delineato dalle tre principali transizioni degli ultimi decenni: l’epidemiologica, la demografica e la sociale.

Infatti, la definizione degli standard dimensionali, l’analisi dei volumi di attività e l’individuazione delle soglie minime di esito rappresentano gli strumenti essenziali per rendere effettiva la valutazione della qualità delle prestazioni, garantendo al contempo, un recupero sostanziale di risorse. Quest’ultima considerazione trova ulteriore conforto nel recente accordo raggiunto in seno alla Conferenza Stato Regioni circa un’ulteriore riduzione della dotazione finanziaria del Fondo Sanitario Nazionale e che impone, di conseguenza, una revisione sostanziale degli standard ospedalieri, al fine di garantire il contenimento della spesa e la sostenibilità del sistema sanitario.

Appare evidente che il conseguimento di simili ambiziosi obiettivi necessita della costruzione di un sistema capace di integrare rete ospedaliera con la rete dei servizi territoriali. In altri termini, il regolamento in esame intende rafforzare la missione assistenziale affidata agli ospedali, al fine di rendere possibile a ciascuna componente del Servizio Sanitario Nazionale lo svolgimento del proprio specifico ruolo di presa in carico delle persone, assicurando, al contempo, i dovuti livelli di qualità degli interventi.

Fatta questa premessa passiamo all’esame del regolamento in questione, dedicando preliminarmente qualche riga all’evoluzione storica dell’argomento in questione, al fine di meglio comprendere le novità introdotte.

Cenni storici

Sin dall’introduzione del Servizio sanitario nazionale (SSN) con la Legge 23 dicembre 1978 n. 833, il legislatore nazionale ha cercato di individuare le forme più idonee per la sua gestione, al fine di migliorare le prestazioni fornite al cittadino, nel rispetto del principio di ottimizzazione delle risorse disponibili.

Tale intento è rinvenibile anche nel successivo D.Lgs. n. 502/1992, il quale, nel riordinare la disciplina sanitaria, dedica un intero Titolo alle prestazioni in ambito sanitario.

Tuttavia, nel tempo, l’attenzione del legislatore non si è esclusivamente soffermata sulle sole strutture di erogazione dei servizi, bensì anche sulla struttura centrale ministeriale. Infatti, il D.Lgs. 30 giugno 1993 n. 266 ha riorganizzato Ministero, assegnandoli (per espressa previsione dell’articolo 1) le funzioni di programmazione sanitaria ed individuando i livelli delle prestazioni da assicurare uniformemente sul territorio nazionale, nonché il coordinamento del sistema informativo e la verifica comparativa dei costi e dei risultati conseguiti dalle singole Regioni. Infine, l’art. 5 D.Lgs. n. 266/1993 ha istituito l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas), con funzione di supporto delle attività regionali, di valutazione comparativa dei costi e dei rendimenti dei servizi resi ai cittadini e di segnalazione di disfunzioni e sprechi nella gestione delle risorse personali e materiali e nelle forniture.

In seguito, il D.P.R. 14 gennaio 1997 ha individuato i criteri per l’erogazione dei servizi sanitari da parte delle varie strutture presenti sul territorio nazionale. Nello specifico, sono dettagliatamente indicati i requisiti specifici per le strutture che erogano prestazioni all’interno del SSN, suddividendoli in tre macro aree:

  1. l’assistenza specialistica in regime ambulatoriale, da erogarsi in strutture, intra o extraospedaliere, preposte all’erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi;

  2. la terapia e la riabilitazione, da svolgersi in situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno;

  3. il ricovero ospedaliero, a ciclo continuo e/o diurno per acuti.

Infine, merita una specifica segnalazione il D.P.C.M. del 29 novembre 2001 (in vigore dal 23 febbraio 2002), il quale ha definito i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), cioè le prestazioni e i servizi che il SSN deve fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (il c.d. ticket). A tal proposito, si ricorda che le principali fonti normative sui LEA il D.Lgs. n. 502/1992 ss.mm.ii. e la Legge n. 405/2001.

I LEA sono organizzati in tre grandi aree:

  1. l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro: essa ricomprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli. Nello specifico, sono ascrivibili a tale area:

    • la tutela dagli effetti dell’inquinamento;

    • la tutela dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro;

    • la sanità veterinaria;

    • la tutela degli alimenti;

    • la profilassi delle malattie infettive;

    • le vaccinazioni e i programmi di diagnosi precoce;

    • la medicina legale;

  2. l’assistenza distrettuale: essa ricomprende tutte le attività ed i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio. Nello specifico, sono ascrivibili a tale area:

    • la medicina di base;

    • l’assistenza farmaceutica;

    • la specialistica e diagnostica ambulatoriale;

    • la fornitura di protesi ai disabili;

    • i servizi domiciliari agli anziani e ai malati gravi;

    • i servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, Sert, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, etc.);

    • le strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche);

  3. l’assistenza ospedaliera: essa ricomprende le seguenti attività:

    • pronto soccorso;

    • ricovero ordinario;

    • day hospital e day surgery, in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione.

Nonostante gli sforzi operati dai singoli Governi che si sono succeduti nel tempo, per assicurare ai cittadini un’erogazione delle prestazioni sanitarie efficaci, efficienti e omogenee su tutto il territorio nazionale, i Servizi Sanitari Regionali (intesi nel loro complesso) non sono mai riusciti finora a garantire un corrispondente assetto organizzativo, al punto da giustificare la produzione da parte del legislatore nazionale di norme sulla formazione del bilancio finalizzate al contenimento delle spese ed al miglioramento delle prestazioni.

Un norma esemplificativa di tale situazione è rinvenibile nella Legge 30 dicembre 2004 n. 311 che fissa criteri e limiti per le assunzioni del personale (tuttora sostanzialmente vigente: cfr., art. 1, comma 584, Legge 23 dicembre 2014 n. 190), nonché il rispetto degli obblighi di programmazione a livello regionale, razionalizzando le reti strutturali della domanda e dell’offerta ospedaliera e garantendo l’equilibrio economico-finanziario dei singoli sistemi sanitari regionali (cfr., l’art. 1, comma 98 e comma 173, lettera d), Legge 30 dicembre 2004 n. 311).

Le novità contenute nel D.M. n. 70/2015 in materia di standard ospedalieri

Gli obiettivi.

In primo luogo, necessita evidenziare che il punto 1 dell’Allegato I individua gli obiettivi e gli ambiti di azione, sottolineando la necessità di ridurre il tasso di occupazione dei posti letto, la durata della degenza media, nonché il tasso di ospedalizzazione, che consente un aumento della produttività ed un conseguente miglioramento delle performance del SSN.

La classificazione degli ospedali.

Ai sensi del punto 2 dell’Allegato I, gli obiettivi del D.M. n. 70/2015 sono fondati sull’integrazione dei servizi offerti dalle reti dell’emergenza-urgenza, dell’ospedale e del territorio. In particolare, il punto 2 dell’Allegato I classifica gli ospedali vengono classificati in tre livelli:

  1. ospedali di base con un bacino di utenza compreso tra 80.000 e 150.000 abitanti (cfr., punto 2.2 dell’Allegato I);

  2. ospedali di I livello con un bacino di utenza compreso tra 150.000 e 300.000 abitanti (cfr., punto 2.3 dell’Allegato I);

  3. ospedali di II livello con un bacino di utenza compreso tra 3.000.000 e 1.200.000 abitanti (cfr., punto 2.4 dell’Allegato I).

Inoltre, si prevede espressamente che i singoli ospedali devono disporre, in relazione al livello di appartenenza, di unità operative di complessità e specialità crescente.

Il dimensionamento delle strutture in funzione del bacino di utenza rappresenta un aspetto molto positivo del D.M. n. 70/2015, in quanto di vincola l’individuazione della struttura sanitaria più appropriata ad un parametro oggettivo, scevro da ogni forma di discrezionalità. In tal modo, sarà possibile evitare inutili duplicazioni delle strutture, con evidenti benefici in termini di efficienza nell’utilizzo delle risorse a disposizione del Servizio Sanitario Nazionale. Al contempo, il dimensionamento delle strutture per bacino di utenza renderà oggettivamente necessaria l’attivazione di servizi e/o strutture in aree geografiche che attualmente ne risultano sguarnite.

Il rapporto posti letto per abitante.

In tale contesto organizzativo, il regolamento in esame dispone che la programmazione regionale deve attribuire le funzioni di lungodegenza e di riabilitazione entro il limite di 0,7 posti letto per mille abitanti, di cui almeno 0,2 per la lungodegenza (cfr., punto 2.6 dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015). A tal proposito, si evidenzia che le funzioni di riabilitazione sono quelle indicate nel piano di indirizzo per la riabilitazione allegato all’Accordo Stato-Regioni del 10 febbraio 2011.

I rapporti con gli erogatori privati.

Il punto 2.5. dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 si sofferma sui rapporti con gli erogatori privati. Tale punto adotta un criterio vincolante di programmazione ospedaliera ed indica alle Regioni un parametro da rispettare nel conferire la dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Servizio Sanitario Regionale.

In primo luogo, si evidenzia che il regolamento dispone che le strutture ospedaliere private devono essere accreditate, mediante la sottoscrizione di appositi accordi contrattuali annuali e in base alla programmazione regionale. Tale ultima precisazione presuppone che gli erogatori privati svolgano compiti coerenti ed integrati all’interno della rete ospedaliera.

Inoltre, sin da quest’anno, la soglia di accreditabilità non può essere inferiore a 60 posti letto per acuti ed a 40 posti letto per singole strutture facenti parte di un unico gruppo, con la sola espressa esclusione delle strutture monospecialistiche. In altri termini, siamo alla vigilia di un complesso processo di riconversione e/o fusione, finalizzato al raggiungimento di una dotazione di posti letto adeguata, con l’avvertenza che, dal 1° gennaio 2017, non sarà più possibile sottoscrivere contratti con strutture accreditate con posti letto compresi tra i 40 ed i 60 posti letto per acuti e che non siano state oggetto delle predette aggregazioni.

Gli standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina.

Il punto 3.1 dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 individua le strutture di degenza e dei servizi relativi ai posti letto, nonché il tasso di ospedalizzazione. Inoltre, si precisa che l’indice di occupazione dei posti letto deve attestarsi su valori del 90% tendenziale e che la durata media della degenza per i ricoveri ordinari non deve essere superiore a 7 giorni.

Conseguentemente il regolamento in esame ha anche individuato il tasso di ospedalizzazione atteso di ricoveri appropriati, fissandolo nella misura di 160 posti letto per 1000 abitanti (di cui circa un quarto per day hospital).

Si tratta di una riduzione del fabbisogno di posti letto resasi necessaria anche in virtù del percorso che prevede, sia la conversione dei ricoveri ordinari in day hospital, che la conversione dei ricoveri in day hospital in prestazioni territoriali.

In virtù di tali parametri, il regolamento afferma, altresì, che il numero di 17,5 posti letto per struttura complessa ospedaliera risulta essere perfettamente compatibile con quanto previsto dal Comitato LEA.

I volumi e gli esiti.

Per quanto concerne i volumi e gli esiti, il punto 4 dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 introduce una novità normativa che ha un solo precedente rinvenibile nelle disposizioni in materia di dimensionamento dei punti nascita contenute nell’Accordo della Conferenza Stato-Regioni in sede di Conferenza Unificata del 16 dicembre 2010. Infatti, il punto 4.2. dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 introduce le soglie minime di volume di attività e le individua attraverso una specifica tabella.

Per di più, viene specificato che tali soglie, entro sei mesi dall’emanazione del D.M. n. 70/2015, debbano essere monitorate, ridefinite ed eventualmente implementate per volumi di attività specifici, correlati agli esiti migliori.

Questa introduzione di un rapporto tra volume di prestazioni, esiti delle cure e numerosità delle strutture risulta essere molto importante. Infatti, l’introduzione della regola seconda la quale una struttura può continuare a svolgere le sue funzioni in base al volume e agli esiti rappresenta un elemento di sicura novità, nonché di garanzia della qualità e sicurezza delle cure erogate ai cittadini su tutto il territorio nazionale.

Gli standard generali di qualità

Innanzi tutto, preme ricordare che, relativamente agli standard generali di qualità ed ai requisiti di autorizzazione e accreditamento è intervenuta la recente approvazione da parte della Conferenza Stato-Regioni dell’Intesa in materia di adempimenti relativi all’accreditamento delle strutture sanitarie (cfr., n. 32/CSR del 19 febbraio 2015).

Invece, in tema di standard organizzativi, strutturali e tecnologici, il punto 6.2 dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 stabilisce che il rapporto percentuale tra il numero del personale del ruolo amministrativo ed il numero totale del personale impegnato nei Presidi ospedalieri che non può superare il limite del 7%.

Le reti ospedaliere.

Il punto 8 dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 dedica la sua attenzione all’articolazione anche delle reti ospedaliere, istituendo le seguenti 10 reti focalizzate per patologie che integrano l’attività ospedaliera:

  1. rete infarto;

  2. rete ictus;

  3. rete traumatologica;

  4. rete neonatologica e punti nascita;

  5. rete medicine specialistiche;

  6. rete oncologica;

  7. rete pediatrica;

  8. rete trapiantologica;

  9. rete terapia del dolore;

  10. rete malattie rare.

Inoltre, nell’ambito di tali reti vengono evidenziate le reti infarto, ictus e traumatologica come le tre reti in riferimento alle quali la dimensione “tempo” assume un ruolo determinate.

La rete dell’emergenza-urgenza.

Il punto 9 dell’Allegato I al D.M. n. 70/2015 dedica la sua attenzione all’articolazione delle reti di assistenza del Servizio sanitario nazionale ed, in particolare, alla rete dell’emergenza-urgenza.

A tal proposito, il regolamento prevede che la rete ospedaliera dell’emergenza sia costituita da strutture di diversa complessità assistenziale, le quali si devono relazionare secondo il modello hub and spoke integrato con una serie di strutture articolare su quattro livelli di operatività. Tali strutture devono essere in grado di rispondere alle necessità d’intervento secondo livelli di capacità crescenti in base alla loro complessità, alle competenze del personale, nonché alle risorse disponibili.

La continuità ospedale-territorio.

Merita una particolare attenzione la lettura del punto 10 dell’Allegato I del D.M. n. 70/2015, il quale è dedicato alla continuità tra le reti dell’assistenza ospedaliera e quella del territorio. Infatti, tale punto afferma espressamente che la riorganizzazione della rete ospedaliera sarà insufficiente se, in una logica di continuità assistenziale, non verrà affrontato il tema del potenziamento delle strutture territoriali, la cui carenza, o mancata organizzazione in rete, produce forti ed immediate ripercussioni sull’utilizzo appropriato dell’ospedale.

L’ospedale di comunità.

In virtù di questa importante affermazione di principio, il punto 10.1 dell’Allegato I del D.M. n. 70/2015 qualifica il c.d. ospedale di comunità, come la struttura che può fungere da elemento d’unione tra la rete ospedaliera e quella del territorio, coerentemente con quanto espressamente previsto, sia dalla Conferenza Stato-Regioni con l’Accordo n. 36 del 13 febbraio 2013 (contenente le linee di indirizzo per la riorganizzazione del sistema di emergenza-urgenza in rapporto alla continuità assistenziale), sia dall’art. 5 del Patto per la Salute 2014-2016 (avente ad oggetto l’assistenza territoriale).

Nello specifico gli ospedali di comunità devono essere strutture capaci di erogare una serie di cure che, pur non richiedendo il ricovero nelle strutture ospedaliere ordinarie, necessitano di un livello assistenziale superiore a quello domiciliare.

Esse devono avere 15-20 posti letto, devono fare riferimento ai distretti sanitari e devono essere gestite esclusivamente da personale infermieristico.

L’assistenza medica al loro interno deve essere assicurata da medici di medicina generale, pediatri o altri medici, secondo criteri da definirsi al livello regionale.

Le modalità di attuazione del D.M. n. 70/2015

Il D.M. n. 70/2015 prevede ben dodici suoi provvedimenti attuativi, fatta eccezione delle ulteriori indicazioni attuative contenute nella sua Appendice 2.

Inoltre, la tempistica di tre provvedimenti attuativi è già oggetto di mancato rispetto.

In particolare, si evidenzia il provvedimento attuativo previsto dall’art. 1, comma 2, del D.M. n. 70/2015. Tale norme dispone che, entro il 31 dicembre 2014, le Regioni devono adottare il provvedimento generale di programmazione di riduzione della dotazione dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Servizio Sanitario Regionale, a un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per la riabilitazione e la lungodegenza postacuzie, nonché i relativi provvedimenti attuativi, assicurando, al contempo, il progressivo adeguamento agli standard definiti all’interno dello stesso D.M. n. 70/2015 nel corso del triennio 2014-2016. Tuttavia, come detto in premessa, il D.M. n. 70/2015 è entrato in vigore il 19 giugno 2015 e, di conseguenza, al momento della sua pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, la tempistica in esame era già scaduta da quasi sei mesi.

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Alla ricerca di un modello sostenibile di Servizio Sanitario Nazionale

di Germano De Sanctis

L’attuale favorevole congiuntura economica globale sta iniziando ad interessare anche i Paesi dell’Unione Europea e tale fattore macroeconomico ha immediatamente alimentato un dibattito politico e sociale molto accesso sulla ridefinizione delle politiche in materia di salute e welfare. Negli ultimi anni, la crisi ha determinato l’affermazione di un modello di Servizio Sanitario Nazionale (e Regionale) che ha cercato di garantire il proprio equilibrio finanziario perseguendo esclusivamente una mera visione ragionieristica della soluzione del problema, attraverso una lunga serie di tagli lineari alle risorse disponibili e di conseguente riduzione dei finanziamenti disponibili.
Si è trattato di una scelta resasi necessaria a causa delle ristrettezze del bilancio nazionale e che ha provocato non pochi disagi sociali, in quanto si è assistito (e si assiste) allo scontro tra due diverse opposte esigenze. Infatti, da un lato si riscontra la necessità di un’ormai ineludibile revisione della spesa sanitaria, dall’altro si rileva l’obbligo di garantire politiche programmatorie capaci di affrontare i problemi posti dal crescente invecchiamento della popolazione, dalle nuove istanze di prevenzione collettiva e dalla non più rinviabile revisione dei modelli di cura. Appare chiaro come la risposta a tutte queste istanze comporti una totale riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale.

Tuttavia, si è in presenza di una dicotomia solo apparentemente irrisolvibile e che ha visto un’evoluzione della filosofia con la quale si è cercato di affrontarla. Come detto, gli ultimi anni hanno inizialmente visto prevalere le logiche di intervento caratterizzate dal rigido contenimento della spesa. Infatti, nel 2012, il governo Monti ha avviato un’intesa attività di spending review, perseguendo lo scopo di realizzare una radicale revisione della spesa pubblica, entrando anche nel merito dell’utilizzo delle risorse pubbliche. L’esito fu un’immediata strategia d’intervento sulla spesa sanitaria, caratterizzata da una serie di tagli lineari, che non prevedeva, in prima istanza, alcuna riforma strutturale del sistema.

Tale politica di intervento si è esclusivamente basata sull’assunto che il Sistema Sanitario Nazionale si fosse fino a quel momento connotato esclusivamente per i suoi sprechi e per la sua spesa fuori controllo.
Questa politica di tagli ha sicuramente prodotto risultati dal punto di vista della riduzione delle risorse allocate. Difatti, recentemente, l’OCSE ha svolto un’indagine statistica sugli esiti di tale drastica riduzione della spesa sanitaria nazionale, rilevandone una diminuzione che, nel corso degli ultimi anni, l’ha vista attestarsi a circa il 9,2% del PIL. Si tratta di un dato che garantisce all’Italia una performance migliore di quella Germania (11,3%), della Francia (11,6%) e dei Paesi Bassi (11,8%).

Ciononostante, nel corso dell’ultimo biennio, è emersa chiaramente la chiara insufficienza di una politica d’intervento basata sui soli tagli lineari. Tale presa d’atto ha prodotto un cambio di filosofia, che ha spinto ad operare i tagli alla spesa sanitaria soltanto a seguito di un attento monitoraggio delle sue varie componenti. In tal modo, sono state individuate analiticamente le tipologie dei servizi erogati, le loro priorità di intervento ed il loro tasso di efficienza. Inoltre, tale metodologia ha rilevato anche l’origine di molti sprechi nell’erogazione delle prestazioni sanitarie.
A fronte di questa nuova tendenza, vi è stato recentemente un revirement, in quanto si è tornati a discutere su ulteriori tagli (diretti ed indiretti) all’ammontare del Fondo Sanitario Nazionale. In altri termini, si tratta di una nuova riduzione dell’ammontare della spesa sanitaria, operata senza dare l’adeguata attenzione all’effettiva attuazione dei principi contenuti nel “Patto per la Salute 2014-2016” e, quindi, senza introdurre nessuno dei necessari cambiamenti strutturali di cui abbisogna il Servizio Sanitario Nazionale.
Probabilmente, sarebbe più efficace l’introduzione di un omogeneo modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale, capace di assicurare l’analisi, la valutazione ed il controllo dei costi sostenuti dai singoli Sistemi Sanitari Regionali.
Tuttavia, una simile capacità di misurazione necessita di un non ancora realizzato sistema unico informatico basato su un’unica banca dati e alimentato da indicatori omogenei e condivisi tra lo Stato, le Regioni e i stakeolders. Solo in tal modo, sarà possibile programmare ex ante le attività ed operare tempestive correzioni in itinere. Ovviamente, il presupposto per avviare queste attività è la sempre più necessaria realizzazione di un’infrastruttura informatica meno frammentata.
Queste ulteriori affermazioni non devono ingenerare l’errata convinzione che non sia possibile ridurre ulteriormente i costi del Servizio Sanitario Nazionale, come, ad esempio, quelli afferenti l’acquisizione di beni e servizi non prettamente sanitari. Tuttavia, bisogna essere consapevoli che la riduzione della spesa sanitaria ha raggiunto un livello tale da ridurre drasticamente la possibilità di operare ulteriori tagli di rilevanti dimensioni.
Al contempo, le future riduzioni di spesa non possono interessare l’innovazione tecnologica, ma, anzi, sarà fondamentale la previsione di risorse adeguate a suo favore, per rendere il Sistema Sanitario Nazionale capace di sfruttare i dati prodotti da un sempre più puntuale sistema informativo.

In estrema sintesi, bisogna elaborare strategie capaci di trovare un giusto equilibrio tra il contenimento della spesa sanitaria ed il mantenimento della qualità nell’erogazione dei LEA.

L’esperienza maturata in materia di controllo della spesa nelle Regioni interessate dal Piano di Rientro dimostra che le strategie adottate sono state capaci di assicurare il pareggio di bilancio, focalizzando le azioni intraprese principalmente sui fattori economici. Invece, si è finora dedicata scarsa attenzione alla riqualificazione dei singoli Sistemi Sanitari delle Regionali. Si tratta di una situazione destinata, nel medio e lungo periodo, ad ampliare ulteriormente il divario già esistente tra tali Regioni “commissariate” e quelle definite “virtuose”.
Tale situazione desta ancor più preoccupazione, se si considera che la crisi economica che da diversi anni condiziona lo sviluppo dell’intero Paese necessita di approcci innovativi e non meramente contenitivi, dovendo affrontare il problema di una spesa sanitaria che appare sovente programmata secondo parametri non più coerenti con la società e l’economia contemporanee. Pertanto, appare ormai ineludibile procedere ad una analisi critica delle politiche sanitarie nazionali e regionali finora applicate, per, poi, introdurre nel Sistema Sanitario Nazionale nuovi strumenti d’intervento capaci di assicurare livelli di assistenza adeguati, pur assicurando il raggiungimento degli obiettivi di risparmio prefissati.
In tale ottica, uno dei primi interventi da attuare è rinvenibile nell’introduzione di un unitario percorso di tutela della salute che parte dalla prevenzione, passa per la cura e si conclude con la riabilitazione. Si tratterebbe di un’importante novità, atteso che attualmente tale visione unitaria è spesso assente, comportando, da un punto di vista squisitamente finanziario, l’assenza di sempre più necessarie sinergie e determinando, da un punto di vista di tutela dei pazienti, risposte insufficienti ed incoerenti alle esigenze di cura.

Ovviamente, l’attuazione di una strategia così complessa ed innovativa necessita anche di un completo ripensamento dell’intero sistema sanitario e di welfare, creando un percorso di tutela della persona che non si limiti ad intervenire in un’ottica meramente finalizzata alla cura delle patologie nel momento della loro fase acuta, ma che si dimostri capace, sia di attuare politiche di prevenzione, sia di assicurare un sistema efficace di cure domiciliari. Solo in questo modo, sarà possibile abbattere il sempre troppo elevato tasso di ospedalizzazione delle persone malate. Ovviamente, un simile obiettivo impone un radicale cambiamento culturale da parte di tutti gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale.

L’importanza di un mutamento dell’approccio culturale appare evidente se si considera il fatto cherecente taglio di 4 miliardi imposto dalla legge di stabilità 2015 alle Regioni inciderà necessariamente sulla politica sanitaria locale, con particolare riferimento sull’erogazione dei LEA. Un’eventuale permanere di vecchie logiche d’intervento comporterà un sicuro depauperamento della qualità dell’assistenza sanitaria, atteso che i citati tagli alla spesa sanitaria hanno, ormai, ridotto all’osso i possibili ulteriori margini di riduzione della spesa medesima intesa in termini esclusivamente economici.
In altri termini, a fronte dei ridotti margini di un’ulteriore riqualificazione dell’assetto finanziario, sussistono ancora ampi spazi di miglioramento in termini di riqualificazione e riorganizzazione del Sistema, Sanitario Nazionale, sia relativamente ai servizi erogati da parte del settore pubblico, che da quello privato profit.

È bene precisare che l’innovazione di cui stiamo parlando, non può limitarsi ai processi clinici, ma deve coinvolgere tutti gli atti programmatori. Infatti, un sistema sanitario efficace, di qualità e coerente con gli attuali tempi di crisi non può limitarsi al rinnovamento di macchinari e tecnologie, ma deve spingersi fino ad un completo mutamento delle modalità di cura delle persone, favorendo sempre di più la prevenzione e la medicina del territorio e ricorrendo all’ospedale soltanto quando esso sarà veramente necessario.
Coerentemente con tali asserzioni, il Patto per la Salute 2014-2016 ha previsto una serie di attività condivise tra Governo e Regioni che mirano alla produzione di risparmi capaci di concorrere alla creazione di un Servizio Sanitario Nazionale efficiente, efficace e improntato ad appropriatezza ed equità.
In particolare, il Patto per la Salute 2014-2016 mira alla completa riorganizzazione del sistema, al fine di assicurare uniformità e omogeneità nell’erogazione dei servizi. Purtroppo, a fronte di una simile e chiara prescrizione descrittiva, l’attuazione di tali principi è condizionata da tempi dilatati, anche e soprattutto per la complessità e la numerosità degli impegni assunti.

Pertanto, sebbene gli effetti del predetto cambiamento culturale saranno valutabili soltanto nel medio e lungo periodo, è necessario procedere subito in tale direzione, altrimenti sarà impossibile abbandonare la logica dei meri tagli lineari, per dedicarsi alla creazione di un nuovo modello sostenibile di Servizio Sanitario Nazionale, capace di garantire l’effettiva congruità ed adeguatezza delle risorse ad esso assegnate.
Infatti, per garantire ai cittadini interventi sanitari misurabili in termini di benefici associati a costi sostenuti, sarà necessario procedere ad un complessivo ripensamento del vigente modello di Servizio Sanitario Nazionale anche sotto il profilo della riforma delle sue leggi istitutive e dell’introduzione di un’attività programmatoria a lungo termine capace di garantire ai cittadini livelli di assistenza maggiori e coerenti con le nuove esigenze dettate dalla società contemporanea, la quale è caratterizzata dal basso tasso di natalità infantile e dal contemporaneo crescente invecchiamento delle popolazione.

Ovviamente, tale nuovo modello sostenibile di Servizio Sanitario Nazionale comporterà l’introduzione di un un diverso e più moderno metodo di ripartizione delle risorse alle singoli Regioni. Sebbene il diritto alla salute sia economicamente condizionato dai ridotti margini del bilancio statale, ogni istituzione pubblica pubblica preposta alla tutela di questo diritto dovrà adoperarsi per evitare che tale condizionamento interessi i cittadini in modo differenziato in relazione al loro luogo di residenza ed incrementando, in tal modo, un ulteriore disequilibrio tra i singoli territori.
Appare evidente che si tratta di una sfida cruciale per il futuro del nostro Paese, a causa delle sue evidenti ricadute sociali.

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LA SAGGEZZA DEGLI PSICOPATICI… OVVERO, LE DIECI PROFESSIONI A RISCHIO FOLLIA.

Il lavoro a volte può essere causa di forte stress, tuttavia, tra i vari mestieri possibili, alcuni mettono a dura prova il nostro sistema nervoso più di altri. Se avete l’impressione che il vostro lavoro vi stia facendo letteralmente impazzire, forse non state esagerando. In effetti, potreste essere sull’orlo di una crisi di nervi. Se è così, allora prendetevi un momento di relax. Di tanto in tanto non nuoce, anzi. Concedetevi una pausa: magari approfittatene per leggere questo post.

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di Michele De Sanctis

Si intitola ‘The wisdom of psychopaths: what saints spies and serial killers can teach us about success’ l’ultimo saggio di Kevin Dutton, in cui lo psicologo, docente presso l’università di Oxford, analizza alcune professioni che rischiano di portare letteralmente alla follia. E così scopriamo che sono davvero pochi i lavori che si salvano da questo particolare ‘rischio professionale’. Stando al titolo del saggio, forse è proprio vero che santi, spie e serial killer hanno qualcosa da insegnarci sul ‘successo’. E che forse al lavoro più ci avviciniamo all’obiettivo da raggiungere, più ci allontaniamo dalla nostra salute mentale…Ma quali sono le dieci categorie maggiormente esposte?

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Per rispondere a questa domanda, Dutton ha analizzato circa cinquemila questionari in precedenza somministrati ad un campione di volontari. Le risposte, messe successivamente in relazione con la professione svolta, rivelano non solo quali siano i lavori che possono condurre all’instabilità mentale, ma anche informazioni ulteriori su patologie e cause dei nostri disturbi. Dallo studio di Dutton, infatti, apprendiamo che la più diffusa forma di malessere risulta essere la sociopatia e che l’instabilità psicologica può essere effetto di ritmi frenetici, di carichi eccessivi di responsabilità, di uno stile di vita segregante, ovvero conseguenza di un’eccessiva esposizione ad immagini cruente o di generiche frustrazioni.

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Al primo posto della classifica svettano gli amministratori delegati, seguiti da avvocati, impiegati del settore TLC, venditori, chirurghi, giornalisti e aforze dell’ordine. Ma c’è posto persino per gli uomini di Chiesa (sic!), che se la passano proprio male, peggio anche dei cuochi professionisti, che li seguono in nona posizione. Meno stressati tra i più esauriti del mercato del lavoro sono gli impiegati statali, che chiudono la classifica al decimo posto. Se quindi rientrate in una di queste dieci categorie, iniziate a preoccuparvi, perché potreste essere a un passo dalla pazzia.

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Le 10 professioni a rischio follia:

1. Ceo
2. Avvocato
3. Addetto Tv/Radio Comunicazioni
4. Commerciale
5. Chirurgo
6. Giornalista
7. Poliziotto
8. Ecclesiastico
9. Chef
10. Impiegato pubblico

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SANITÀ. LA SVOLTA DIGITALE E LE AZIONI DI SISTEMA PER LO SVILUPPO DELL’E-HEALTH.

di Michele De Sanctis

Il Patto per la Sanità Digitale, contenuto all’interno del nuovo Patto per la Salute 2014-2016, si propone la riorganizzazione della rete assistenziale del Servizio Sanitario Nazionale, al fine di conciliare la crescente domanda di salute con i vincoli di bilancio esistenti, ottimizzando, così, il rapporto tra costi e risultati ottenuti, in termini di prestazioni rese. In linea con il più ampio disegno di informatizzazione della Pubblica Amministrazione, l’innovazione digitale in ambito sanitario può svolgere un ruolo chiave come fattore abilitante e, in taluni casi, determinante per la realizzazione di una nuova rete organizzativa. Se concretamente attuato, dunque, il Patto potrà diventare punto di svolta decisivo del SSN, sia in termini di sostenibilità sia per un’offerta di prestazioni più efficiente ed efficace. Si tratta, pertanto, di un’azione formale necessaria per riuscire a compiere un fondamentale passo avanti e, più in generale, di una spinta necessaria all’innovazione del Paese, tanto più importante in un momento particolare come quello del semestre italiano di Presidenza UE.

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Se, da una parte, il Patto costituisce un cambiamento di prospettiva e di approccio alla sanità, dall’altra è pur vero che, affinché sia produttivo di effetti concreti, è necessario che l’innovazione digitale venga sdoganata da un ambito prettamente tecnologico, per farsi strumento strategico di governo per le Aziende Sanitarie. Il canale telematico, perciò, deve divenire la prassi nei consueti rapporti col cittadino e la digitalizzazione della documentazione sanitaria, che, peraltro, comporterà una cospicua opera di reingegnerizzazione di molte strutture territoriali, dovrà estendersi in tutta Italia, o continueremo a parlare delle best practices di alcune isolate realtà, contro la cattiva gestione della maggioranza dei presidi: in altre parole di una sanità pubblica di serie A per alcune Regioni e di un’altra sanità che non merita neppure la serie C. Per promuovere in modo sistematico questo nuovo modello e non lasciarlo, quindi, realizzato in modo sporadico, parziale e comunque non conforme alle esigenze della sanità pubblica, è, altresì, necessario predisporre un piano strategico che contenga interventi normativi idonei a rimuovere alcuni ostacoli che ne rallentano o, in alcuni casi, ne impediscono la diffusione. Un piano strategico di sanità elettronica che richiede una significativa quantità di risorse economiche dedicate: l’adozione di piattaforme e di soluzioni capaci di supportare un nuovo modello di servizio sanitario basato sui pilastri della continuità assistenziale, del care management, della deospedalizzazione e della piena cooperazione tra tutti i soggetti coinvolti nella filiera della salute e del well‐being. Questo piano è, appunto, il Patto per la Sanità Digitale.

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Per capire in cosa effettivamente consista, bisogna prima chiarire cosa sia la sanità elettronica o e-Health. Con questa espressione ci riferiamo, in particolar modo, ad un complesso insieme di azioni e di interventi orientati all’innovazione, che, però, necessitano di una governance consapevole e di indicazioni di orientamento il più possibile chiare, lineari e programmatiche. Sviluppo digitale della sanità non significa, infatti, solo introduzione di tecnologie, che, seppur mature, risulterebbero del tutto nuove ed estranee alla maggior parte delle realtà ospedaliere del territorio nazionale. Sanità digitale significa, piuttosto, creazione di un fattore capace di consentire la contemporanea evoluzione dei modelli assistenziali e di quelli organizzativi. In particolare, i principali interventi per realizzare questi nuovi modelli consistono nella digitalizzazione del ciclo prescrittivo, con l’introduzione della trasmissione delle certificazioni di malattia online e la sostituzione delle prescrizioni cartacee con l’equivalente documento digitale, nella realizzazione e diffusione di una soluzione federata di Fascicolo Sanitario Elettronico del cittadino e nell’aumento del tasso di innovazione digitale nelle aziende sanitarie, sia nei processi di organizzazione interna, sia nell’erogazione dei servizi ai cittadini. Gli strumenti per attuarli sono: il progressivo assorbimento della Tessera Sanitaria nella Carta di Identità Elettronica o nella Carta Nazionale dei Servizi (CNS); lo sviluppo di un Centro Unico di Prenotazione unificato a livello nazionale, in cui far confluire i sistemi CUP, oggi presenti a livello provinciale e regionale, che operano spesso in modalità isolata e con canali differenziati; il collegamento in rete delle strutture di erogazione dei servizi sanitari, dai medici di medicina generale e pediatri di libera scelta alle Aziende Sanitarie Locali e a quelle Ospedaliere, fino alle farmacie, sia pubbliche che private; l’accesso da parte del cittadino ai servizi sanitari on-line; il pagamento online delle prestazioni erogate, nonché la consegna, tramite web (posta elettronica certificata o altre modalità digitali) dei referti medici; la creazione di adeguati sistemi di sorveglianza e di registri in ambito sanitario.

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Il primo caposaldo per il conseguimento di questi risultati è quello di rispettare il principio che il Patto introduce relativamente alla necessità di procedere ad uno sviluppo congiunto delle reciproche sinergie tra e con stakeholder e fornitori di soluzioni ICT, aspetto cui il Patto riconosce una certa importanza per quanto concerne il know-how sull’IT in sanità, quale, ad esempio, quella di divenire un possibile motore di sviluppo, attraverso specifiche iniziative di investimento. Infatti, un problema rilevante che il Patto per la Sanità Digitale pone in ordine allo sviluppo dell’e-Health è quello dei finanziamenti stimati in 3,5-4 miliardi di euro nel triennio 2014-2016. Al riguardo, il documento in parola propone una serie di azioni di sistema per l’acquisizione dei capitali necessari, che vede, appunto, l’intervento congiunto di diversi attori, non solo pubblici. È, ad esempio, prevista la costituzione di fondi strutturali nell’ambito delle azioni di procurement pre-commerciale (PCP) e di sviluppo dell’Agenda Digitale e si ipotizza, altresì, la possibilità per le Regioni di stanziare fondi ad hoc per la costituzione di modelli di partenariato pubblico-privato. Viene, inoltre, ammessa l’introduzione di iniziative private attraverso modelli di project financing e o di performance based contracting (una sorta di remunerazione dei fornitori in base ad obiettivi predefiniti e misurabili, in termini di condivisione dei ricavi e/o dei minori costi conseguiti). Infine, si evidenzia l’opportunità di porre una quota a carico dei cittadini, quale corrispettivo di specifici servizi e-Health a valore aggiunto offerti (si tratterebbe, però, di servizi resi su adesione volontaria da parte del cittadino e caratterizzati, pertanto, da standard superiori rispetto a quelli degli altri servizi gratuitamente ed equamente distribuiti all’utenza nel suo complesso). Per incrementare l’efficacia di queste azioni, il Patto suggerisce di definire ex-ante una specifica metodologia di misurazione multidimensionale dei risultati conseguiti con verifiche periodiche da effettuare durante e alla fine dei progetti, con lo scopo di attivare già in corso d’opera eventuali azioni correttive e di riorientamento dei progetti stessi.

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È, dunque, evidente quale sia l’attività propedeutica che il Patto antepone alla reingegnerizzazione del Servizio Sanitario: quella, cioè, di avviare un processo che veda la collaborazione tra stakeholder, Regioni e ASL, perché intraprendano le opportune iniziative di sistema, avviando anche un circuito di riuso delle soluzioni sviluppate, in un’ottica di condivisione ed integrazione. L’azione sarà guidata da un Comitato di Coordinamento, che entro la fine dell’anno produrrà un Master Plan per le iniziative della Sanità Digitale, contenente le indicazioni prioritarie, i cronoprogrammi attuativi e i modelli di copertura finanziaria prevista. Contestualmente, il Ministero della Salute, da parte sua, avvierà un tavolo di studio con l’Autorità Nazionale Anticorruzione (l’ANAC che per effetto del DL 90/2014 assorbe le funzioni della soppressa AVCP) e la Corte dei Conti per divulgare modelli di applicazione delle norme che già oggi regolano forme contrattuali di partenariato pubblico-privato, rendendole facilmente accessibili alle stazioni appaltanti anche attraverso la pubblicazione di linee guida, contratti tipo, casi d’uso immediatamente applicabili al contesto specifico. Resta ora da attendere – e si spera non invano – l’effettiva (e celere) digitalizzazione del SSN.

Clicca QUI per scaricare il Patto per la sanità Digitale.

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TAR LOMBARDIA: LEGITTIMO IL TRASFERIMENTO DELLA PROPRIETÀ DI UNA FARMACIA TRAMITE L’ISTITUTO DEL TRUST.

Con un recente provvedimento, il Tar Lombardia, Sezione II di Brescia, ha dichiarato l’illegittimità del negato riconoscimento da parte di un’Azienda Sanitaria Locale del trasferimento della titolarità di una farmacia mediante l’istituto del trust, mettendo in parte in discussione una prassi amministrativa ben consolidata nel settore delle farmacie private. Secondo la sentenza in parola (n. 890 del 30 luglio 2014), il ricorso al trust non sarebbe, infatti, alla stregua di un negozio elusivo della normativa di riferimento, quella, cioè, dettata dalla L. 475/78, ma si tratterebbe piuttosto di uno strumento necessario a garantire il subentro generazionale in un’attività di famiglia in presenza di eredi che, tuttavia, risultino ancora privi dei requisiti richiesti dalla legge. Analizziamo insieme gli aspetti più rilevanti di questa sentenza, che potremmo definire ‘storica’.

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di Michele De Sanctis

La questione di fondo alla pronuncia dei giudici bresciani sull’argomento è che la L. 475/78 (e successive modifiche e integrazioni) prevede solo sei mesi di tempo dalla presentazione della denuncia di successione, quale termine concesso all’erede per trasferire la farmacia in capo a un soggetto professionalmente idoneo. Seppur breve, il termine di sei mesi risponde ad un principio coerente con la regola di diritto pubblico, in base alla quale la proprietà della farmacia deve coincidere con la titolarità della relativa concessione amministrativa. Sussiste, però, un problema di non coincidenza tra proprietà e titolarità nel caso in cui l’erede non sia ancora farmacista idoneo o addirittura sia minorenne, col conseguente rischio che l’attività di famiglia vada perduta. Una soluzione non convenzionale potrebbe essere quella offerta da una prassi di derivazione anglosassone, con cui è possibile regolare una molteplicità di rapporti giuridici di natura patrimoniale (isolamento e protezione di patrimoni, gestioni patrimoniali controllate ed in materia di successioni, pensionistica, diritto societario e fiscale). Si fa riferimento a quel contratto atipico per il diritto civile italiano, poiché non ancora disciplinato/tipizzato dal legislatore, che va sotto il nome di trust. Il trust è rapporto giuridico che sorge per effetto della stipula di un atto tra vivi o mortis causa, con cui un soggetto (settlor o disponente) trasferisce ad un altro soggetto (trustee) beni o diritti con l’obbligo di amministrarli nell’interesse del disponente o di altro soggetto (beneficiario), ovvero per il perseguimento di uno scopo determinato, sotto l’eventuale vigilanza di un terzo (protector o guardiano), secondo le regole dettate dal disponente nell’atto istitutivo del trust. Tuttavia, sia per la sua atipicità, sia per la sua complessità ed estrema flessibilità, potrebbe dubitarsi circa la reale esperibilità dell’uso di questo istituto per il passaggio generazionale della farmacia o per affrontarne le questioni alla relativa successione ereditaria. Soprattutto per le norme di carattere imperativo alla base del provvedimento amministrativo di concessione.

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Ebbene, la sentenza del TAR in esame affronta la questione fornendo una risposta chiara e precisa: dichiarando, infatti, l’illegittimità del negato riconoscimento da parte dell’ASL del trasferimento della titolarità di una farmacia mediante trust, il Giudice Amministrativo ha ritenuto quest’istituto – e ogni altro negozio fiduciario con cui si disponga l’effettivo trasferimento di una proprietà aziendale – compatibile con la disciplina speciale in materia di farmacie. Il trust, quindi, non solo non confligge con la norma che impone di non dissociare la titolarità della farmacie e il relativo esercizio dell’impresa dalla proprietà piena dell’azienda, ma garantisce, altresì, il pieno perseguimento delle finalità d’interesse pubblico tutelate dalla L. 475/78.

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Secondo il G.A., il trasferimento della proprietà al trustee integra il rispetto delle condizioni di legge, poiché la norma che prescrive il trasferimento in proprietà a un soggetto legittimato al subentro, in quanto farmacista ammette altresì che, successivamente, tale proprietà possa essere nuovamente trasferita, purché rispettando la condizione che ciò avvenga a favore di un farmacista qualificato. Ora, il caso del trasferimento della proprietà a un trustee comporta che tale successione sia già programmata, in quanto alla scadenza del termine del trust, la proprietà dovrà essere necessariamente trasferita o ai beneficiari, se titolati, oppure ad un terzo, da individuarsi da parte del disponente entro il termine di legge di sei mesi. “In tutti i casi e in tutti i momenti (con la sola esclusione dell’eventuale fase di transizione alla scadenza del trust senza che si sia verificata la condizione per il trasferimento ai beneficiari) sono sempre garantiti sia la coincidenza tra proprietà e gestione, che la qualifica di farmacista del proprietario. Ne consegue che né le singole disposizioni, né la ratio della norma possano ritenersi frustrate dal ricorso al particolare istituto del trust, una volta chiarito, come si è fatto nella parte che precede, che il trustee è a tutti gli effetti proprietario, ancorché temporaneamente, e che i vincoli ad esso imposti non possono, di per sé, precludere il raggiungimento dello scopo della norma”. Il Tar di Brescia ritiene, peraltro, che non rappresenti un problema neppure “il fatto che la farmacia, la cui proprietà è trasferita al trustee, non entri nel patrimonio di quest’ultimo (essendo ciò espressamente escluso dalla disciplina dell’istituto): al contrario, ciò pare fornire maggiore garanzia al sistema sanitario, in quanto la farmacia e i suoi beni non potranno essere aggrediti dai creditori personali del trustee, diversamente da quanto accade in situazioni di ordinaria titolarità”.

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Si tratta, inoltre, di una conclusione assolutamente coerente con i principi e le regole del diritto farmaceutico, anche alla luce delle pronunce della Corte di Giustizia dell’UE, che “ha ritenuto compatibile con i principi comunitari la particolare disciplina del sistema farmaceutico nazionale, ma solo entro il limite del garantire che le farmacie siano gestite da farmacisti professionisti, in quanto proprio la professionalità degli stessi può rappresentare la garanzia contro il rischio, per la sanità pubblica, che la finalità di lucro prevalga sulla sicurezza e qualità della distribuzione dei medicinali. Data l’ontologica tendenza al perseguimento del lucro, il contemperamento con il perseguimento del fine pubblico può essere garantito solo dalla deontologia del farmacista professionista e dal fatto che della violazione di essa il professionista deve rispondere compromettendo “non soltanto il valore del suo investimento, ma altresì la propria vita professionale” (cfr. Quarta Sezione della CGUE, sentenza del 5 dicembre 2013 nelle cause riunite da C-159/12 a C-161/12).

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Tale obiettivo primario, il cui perseguimento è, peraltro, ritenuto legittimo a livello comunitario, risulta, dunque, ampiamente garantito nel caso di specie, in cui la gestione della farmacia è pacificamente affidata ad un farmacista professionista, anche se costituito, coerentemente con le previsioni di legge, nella forma della società di persone.

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Vale, allora, la pena di leggere attentamente l’intera sentenza fin qui esaminata, in attesa di conoscere l’eventuale seguito che avrà la vicenda, in caso di ricorso dell’Azienda Sanitaria dinanzi al Consiglio di Stato, e di analizzarne, fin da adesso, le logiche conseguenze che potrebbe avere sul piano negoziale. Siamo, infatti, di fronte a un primo precedente in materia, che costituirà probabilmente anche un punto di riferimento per casi analoghi, aprendo, altresì, scenari contrattuali del tutto inediti nell’esperienza giuridica italiana, ove sarà possibile trasferire la proprietà di una farmacia ad un’entità esterna, nondimeno senza i requisiti richiesti dalla L. 475/78, purché la stessa farmacia venga gestita da un trustee, ovvero da una figura equiparabile all’attuale direttore responsabile, che ne detenga a tutti gli effetti la piena titolarità.

Clicca QUI per leggere la sentenza TAR Lombardia, Brescia sez. II, 30/7/2014 n. 890

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VIAGGIARE SICURI: ARRIVA L’APP DEDICATA ALLA TESSERA EUROPEA DI ASSICURAZIONE E MALATTIA.

di Michele De Sanctis

La tessera europea di assicurazione e malattia, Team,
è una tessera gratuita con cui i cittadini dei 28 Stati membri dell’UE hanno diritto all’assistenza sanitaria statale in caso di permanenza temporanea in una Nazione europea diversa dalla propria, oltreché in Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svizzera, alle stesse condizioni e allo stesso costo del proprio Paese di provenienza (anche gratuitamente se previsto dallo Stato membro).

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Per utilizzarla basta esibirla negli ospedali o negli studi convenzionati con il sistema sanitario pubblico. Tuttavia, la Team non copre né l’assistenza privata né i costi relativi a viaggi programmati per curarsi fuori dall’Italia, per i quali è attesa, entro il prossimo 31 ottobre, la promulgazione da parte del nostro Ministero della Salute di specifiche linee guida, mentre è già attivo un Punto di Contatto Nazionale, presso cui ottenere informazioni relative all’accesso e all’assistenza sanitaria transfrontaliera all’interno dell’Unione Europea. Dunque, che si tratti di una malattia o di un incidente, ovvero di infortunio sul lavoro, questa tessera ci permette, di semplificare il nostro accesso ai servizi sanitari del Paese in cui soggiorniamo temporaneamente, siano essi gratuiti o a pagamento.

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La tessera europea di assicurazione e malattia viene rilasciata a tutte le persone a carico del Servizio Sanitario Nazionale in possesso della cittadinanza italiana e con residenza in Italia, ma spetta anche ai cittadini extracomunitari iscritti al SSN e non a carico di istituzioni estere. Così come in Italia, la tessera è stata rilasciata in tutta Europa: gli ultimi dati diffusi dalla Commissione Europea indicano che sono circa 200 milioni i cittadini europei che ne usufruiscono e che, soprattutto, la portano con sé in viaggio. A fronte di questi dati incoraggianti, tuttavia, c’è il ragionevole dubbio che non tutti i 200 milioni di utenti lo facciano in maniera consapevole. Quanti di voi, per esempio, sanno di essere già in possesso di una propria Team personale? In realtà, la tessera europea di assicurazione e malattia altro non è che la parte retrostante della nostra tessera sanitaria nazionale o, per chi abita in Lombardia, Friuli Venezia Giulia e Sicilia, della carta regionale dei servizi. Per cui non dobbiamo fare alcuna richiesta per ottenerla: abbiamo già la nostra Team.

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Tuttavia, considerata la diversità dei sistemi sanitari europei, non sempre è facile capire come utilizzare la Team secondo le regole nazionali. Ecco perché, in occasione del decimo anniversario della tessera, la Commissione Europea ha deciso di introdurre nuove regole, affinché i cittadini europei potessero usufruire nel modo più semplice possibile del proprio sistema nazionale di identificazione elettronica per l’accesso ai servizi sanitari, quando si trovano in un altro Stato UE. E lo ha fatto lanciando una nuova mobile app dedicata al servizio, disponibile su AppStore, Google Play e Windows Marketplace. L’applicazione è già disponibile in 24 lingue, italiano compreso, con un’opzione molto semplice da usare per passare da una lingua all’altra.

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Per ogni Paese l’app fornisce:
informazioni generali, numeri di emergenza, cure coperte da assicurazione pubblica e costi. Troverete, inoltre, le modalità per presentare la richiesta di rimborso e chi contattare in caso di smarrimento della tessera. Con l’app sarà inoltre possibile calendalizzare la scadenza della propria tessera.

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Al primo avvio l’app richiede un ulteriore download di dati del peso di 9MB senza cui non sarà possibile la relativa inizializzazione. Vi consiglio di effettuare il download dell’app e del pacchetto dati sotto copertura Wi-Fi. Diversamente i costi per il download varieranno a seconda del piano tariffario sottoscritto con il vostro operatore per il traffico sotto copertura 3G.

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Per ottenere tutte le informazioni di cui avete bisogno per un corretto uso della vostra tessera europea di assicurazione e malattia, potete consultare il sito istituzionale della Commissione Europea e quello del Ministero della Salute.

Scaricate gratis l’app per il vostro smartphone:

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IL NUOVO PATTO PER LA SALUTE PUNTO PER PUNTO.

Riguarderà circa 60 milioni di cittadini e, almeno nelle promesse del Ministro Lorenzin, dovrebbe cambiare la Sanità italiana. Il rinnovato accordo tra Stato e Regioni sul nuovo Patto per la Salute relativo al triennio 2014-2016 è stato siglato lo scorso 10 luglio 2014. Esaminiamone i punti salienti.

di Michele De Sanctis

Il Patto per la Salute è l’accordo finanziario e programmatico tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, con cui viene fissata la spesa e la programmazione del Servizio Sanitario Nazionale per il triennio successivo. La sue finalità sono quelle di migliorare la qualità dei servizi, promuovere l’appropriatezza delle prestazioni e garantire l’unitarietà del sistema.

L’aspetto più innovativo del rinnovato accordo è senz’altro rappresentato dal fatto che col nuovo Patto le Regioni avranno certezza di budget: sarà, cioè, possibile avviare una programmazione triennale (anche in termini di spesa).
L’obiettivo dichiarato è quello di rendere il sistema sanitario sostenibile di fronte alle nuove sfide: invecchiamento della popolazione, arrivo di nuovi farmaci sempre più efficaci ma molto più costosi, medicina personalizzata, lotta a sprechi e a inefficienze, risparmi da reinvestire in salute, accesso alle cure garantito per tutti (dai farmaci fino ad uno standard qualitativo di assistenza).

Rileva, inoltre, l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, vale a dire quelle prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket.
Aggiornare i LEA significa eliminare prestazioni e cure ormai obsolete, che, comunque, hanno un costo e sostituirle con nuove e moderne cure più efficaci per la lotta contro le malattie e la tutela della salute collettiva e individuale. Vengono, quindi, introdotte nuove prestazioni, come quelle relative alla cura di malattie rare. Il Patto sancisce, inoltre, che il mancato conseguimento degli obiettivi di salute ed assistenziali, previsti dallo stesso, per i Direttori Generali costituirà grave inadempimento contrattuale, a cui conseguirà la decadenza automatica.

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Con il Patto per la Salute 2014 viene aggiornato anche il Il Nomenclatore Tariffario delle Protesi e degli Ausili, cioè quel documento, emanato dal Ministero della Salute, che stabilisce la tipologia e le modalità di fornitura di protesi e ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il relativo aggiornamento si è reso indispensabile al fine di garantire ai cittadini protesi moderne, visto che era fermo da quasi quindici anni.

Leggi anche RIFORME: ECCO COME CAMBIERÀ LA SANITÀ.

Ulteriore indirizzo programmatico del nuovo Patto è quello della mission del SSN che vede il malato al centro del sistema: l’umanizzazione delle cure, ha dichiarato il Ministro nel corso dei lavori preparatori, è il fulcro del nuovo Patto. Nessuna novità, in realtà, se tale dichiarazione programmatica non viene tradotta in azioni concrete a livello territoriale, posto che l’umanizzazione delle cure, oltreché naturale corollario dei principi della Costituzione italiana e delle varie convenzioni internazionali per la garanzia dei diritti dell’uomo, già ratificate dallo Stato italiano, è richiamata, altresì, dal Piano Sanitario Nazionale vigente e da quelli Regionali e da quasi tutti gli atti di autonomia aziendale delle Aziende Sanitarie Locali. L’umanizzazione delle cure, prevedendo un’attenzione particolare alla persona nella sua totalità, fatta di bisogni organici, psicologici e relazionali, implica, di fatto, un’integrazione socio-sanitaria dei servizi locali e distrettuali che, con l’agenda Monti e, nelle Regioni commissariate, con i Piani di Rientro è, invece, venuta via via a mancare.

I tagli lineari degli anni passati hanno inciso notevolmente sull’organizzazione degli ospedali, con l’avvenuta chiusura di quelli minori o la trasformazione degli stessi in Distretti Sanitari di Base, insieme alla rimodulazione del bacino di utenza per presidio, senza, peraltro, tenere in considerazione la conformazione geografica del territorio italiano, a svantaggio, pertanto, di quei cittadini che vivono nelle zone montane più impervie e mal collegate con i principali centri cittadini e, quindi, con gli ospedali maggiori. Anche il nuovo Patto, dispone la compressione dei posti letto, ma, contestualmente, dispone una riorganizzazione degli ospedali tale da potenziare la medicina del territorio, creando una rete d’assistenza, nelle intenzioni del documento in parola, molto più efficiente e capillare ed evitando l’ingolfamento dei presidi più grandi. Per riorganizzare la medicina del territorio, l’accordo del 10 luglio affida un ruolo da protagonisti ai medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta, oltreché alle farmacie di servizio. Ciò dovrebbe servire ad incrementare quei servizi più vicini all’utenza e ridurre in maniera efficiente il tasso di ospedalizzazione, ove possibile, che non solo diminuirebbe le spese a carico del SSN, ma sempre in un’ottica di umanizzazione delle cure, dovrebbe semplificare l’accesso per il cittadino alle cd. cure domiciliari, supplendo, di fatto, alla carenza di una struttura ospedaliera ad alta/media complessità e ad alta/media intensità di cura nelle vicinanze del cittadino-utente. Per quest’ultimo aspetto, si evidenzia, per l’appunto, la previsione del Patto, in base alla quale i posti letto negli ospedali dovranno scendere a un livello di 3,7 letti ogni mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto, sempre per mille abitanti, per la riabilitazione e la lungodegenza. Riduzione, questa, che dovrà essere attuata, seguendo coordinate ben precise, con l’adozione di provvedimenti da emanare entro il prossimo 31 dicembre 2014.

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Per quanto riguarda le strutture ospedaliere private, invece, dal 1 gennaio 2015 saranno accreditate solo quelle con una soglia non inferiore a 60 posti letto per acuti, ad esclusione di quelle mono specialistiche. Le strutture che non raggiungono la soglia dei 60 posti letto potranno, tuttavia, fondersi con altre strutture: da 40 posti letto in su sarà, infatti, consentito effettuare accorpamenti amministrativi.

Saranno, inoltre, previsti i cd. ospedali di comunità: strutture nuove, già sperimentate in talune regioni, che serviranno a ridurre i ricoveri non appropriati dovuti a ricadute di pazienti non seguiti abbastanza presso il proprio domicilio. In questi piccoli ospedali, l’assistenza sarà assicurata da medici di famiglia e pediatri di libera scelta o comunque da medici del SSN. Si faranno ricoveri di breve durata per utenti per i quali non sarà possibile il ricovero domiciliare o che necessiteranno di assistenza infermieristica continua.

Quanto all’assistenza territoriale, cui si accennava poc’anzi,
il Patto sancisce l’importanza delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) e delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), organizzazioni di medici di famiglia e pediatri di libera scelta, che si uniranno al fine di dare migliori servizi ai cittadini e, soprattutto, per assicurare una presenza continua nel corso della giornata. L’accordo Stato-Regioni prevede che in questi maxi ambulatori potranno essere inserite anche figure specialistiche.

Inoltre, il Patto mira alla promozione di una medicina di iniziativa, che coinvolga i pazienti cronici: i malati in questione dovrebbero essere invitati dal proprio medico curante a fare i vari controlli e le visite periodiche legate alla loro patologia, senza la necessità di aspettare che siano loro a presentarsi. Le UCCP e le AFT faranno anche prevenzione ed educazione dei cittadini a corretti stili di vita, ma organizzeranno, se necessari, anche servizi sanitari a domicilio. Tali interventi di prevenzione, finalizzati ad impedire o a ridurre il rischio (o la probabilità) che si verifichino eventi non desiderati, ovvero ad abbatterne o attutirne gli effetti in termini di morbosità, disabilità e mortalità, non costituiscono una novità nell’ambito del nostro SSN, visto che sono previsti sia nell’attuale PSN che nel precedente, lo è invece il maggior coinvolgimento dei MMG, che – si spera – non si limiti al semplice invito, ma possa prevedere un intervento attivo delle Regioni nella loro piena partecipazione per ciò che concerne la prevenzione a tutti i livelli, primaria, secondaria e terziaria.

Si noti, infine, la previsione di un apposito regolamento su standard quali-quantitavi, strutturali e tecnologici offerti dai presidi ospedalieri.

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Altre novità sono quelle di un Fondo Sanitario certo per i prossimi tre anni, riforma dei ticket, numero unico per l’emergenza. E ancora: via libera alla riforma dell’intramoenia e allentamento dei vincoli sull’assunzione del personale sanitario anche per le Regioni in Piano di Rientro. Per quanto riguarda il Fondo Sanitario, nel Patto ci sono cifre certe: per il 2014 il Fondo ammonterà a 109,9 miliardi di euro, a 112 miliardi per il 2015 e per il 2016 a 115,4. La suddivisione del Fondo tra le Regioni dovrà rispettare nuovi criteri, che premieranno quelle più virtuose da un punto di vista della spesa. Il patto, inoltre, introduce la nuova regola secondo cui i risparmi che deriveranno dall’applicazione delle misure di contenimento della spesa rimarranno nella disponibilità delle Regioni, che, a loro volta, saranno vincolate ad utilizzarli solo per fini sanitari.

Entro il 30 novembre 2014 un’apposita commissione si occuperà di cambiare il sistema dei ticket. Le nuove regole di compartecipazione dovranno tenere in considerazione il reddito delle famiglie. Secondo quanto già dichiarato nei mesi scorsi da Beatrice Lorenzin, non si esclude che a chi avrà dichiarato redditi alti non verranno più concesse
eventuali esenzioni per patologia.

Leggi anche TICKET SANITARI LEGATI AL REDDITO, TAGLI ALLE CLINICHE.

Come disposto dall’Unione Europea, il 118 dovrebbe essere gradualmente soppresso e sostituito dal 112, che diverrà il numero unico di emergenza. Le Regioni sono tenute ad iniziare le procedure per il cambiamento. Contestualmente, si procederà, altresì, alla creazione di un numero unico 116-117 per le guardie mediche su tutto il territorio nazionale.

Per quanto riguarda i farmaci, l’AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, dovrà provvedere ad aggiornare il prontuario farmaceutico dei medicinali rimborsabili sulla base del criterio costo/beneficio ed efficacia terapeutica, prevedendo prezzi di riferimento per categorie terapeutiche omogenee. Il punto più importante riguarda, però, la revisione della normativa per l’autorizzazione all’immissione in commercio di nuovi farmaci e la contestuale definizione del regime di rimborsabilità.

Il nuovo Patto per la Salute contiene, inoltre, un ulteriore Patto per la Sanità Digitale. Si tratta di un piano strategico per la diffusione della sanità digitale, per eliminare gli ostacoli che rallentano la diffusione dell’e-health ed evitare realizzazioni parziali a macchia di leopardo come avvenuto finora. Il Patto per la Sanità Digitale rappresenta un importante passo avanti per un’azione concreta per la sostenibilità del SSN, la sua efficienza e ed efficacia di servizio e, più ampiamente, una spinta per l’innovazione del Paese, in un momento particolare come quello del semestre italiano di Presidenza UE.

Quanto ai ‘famigerati’ Piani di Rientro dal deficit, il Patto per la Salute 2014 li trasforma in Piani di riorganizzazione, riqualificazione e rafforzamento dei Servizi Sanitari Regionali e ne indica i principali obiettivi. Inoltre, il commissario ad acta, nel caso di nuovi commissariamenti, non potrà più avere a che fare con incarichi politici e dovrà essere in possesso di un curriculum che evidenzi qualificate e comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria.

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Il Patto prevede anche una cabina di regia, cui competeranno monitoraggi e verifiche mirati all’attuazione dello stesso nei tempi e nei modi convenuti. Tale compito sarà affidato ad un tavolo politico composto da Ministeri della Salute e dell’Economia, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano.

La vigilanza sull’attuazione delle disposizioni contenute nel Patto, il monitoraggio, l’analisi ed il controllo sull’andamento dei sistemi sanitari regionali con particolare attenzione a qualità, sicurezza, efficacia, efficienza e appropriatezza dei servizi erogati saranno, invece affidati all’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. All’AGENAS spetterà anche il monitoraggio sull’andamento e l’applicazione delle proposte in campo sanitario circa la revisione della spesa sanitaria. E ancora, la revisione dei ticket, delle esenzioni e del sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie, nonché tutte le nuove funzioni in materia di HTA (Health Technology Assessment).

Novità anche per il personale del SSN. Il blocco del turn over per le Regioni in Piano di Rientro continuerà ad essere operativo fino al 31 dicembre dell’anno successivo a quello della verifica positiva, finora era necessario attendere la fine del Piano. Viene, inoltre, prevista la sospirata revisione del parametro della riduzione dell’1,4% rispetto alla spesa del personale del 2004.

Per razionalizzare e facilitare l’accesso dei giovani medici al SSN, Governo e Regioni dovranno, poi, istituire nel brevissimo periodo un tavolo ad hoc, al fine di individuare soluzioni normative, anche in base a quanto previsto negli altri Paesi UE, i cui lavori dovranno concludersi entro il 31 dicembre 2014.

Per quanto riguarda le professioni sanitarie, si segnala, infine, la conferma, contenuta nel Patto, delle disposizioni di cui al DL 158/2012, cd. Decreto Balduzzi, relativamente all’attività intramuraria. Le Regioni dovranno, quindi, reperire – per acquisto o locazione – presso strutture sanitarie autorizzate, o in convenzione con altri soggetti pubblici, i necessari spazi ambulatoriali esterni. Se questi non saranno disponibili, la Regione potrà adottare un programma sperimentale per svolgere l’attività libero-professionale intramuraria (ALPI) presso gli studi privati dei singoli professionisti collegati da una rete infrastrutturale. Il tutto dovrà avvenire con pagamento in chiaro delle prestazioni e relativo obbligo di tracciabilità della corresponsione di qualsiasi importo; a tal fine il Patto, riprendendo le disposizioni già varate dal Governo per tutte le attività produttive, sancisce l’obbligatorietà del POS in tutti gli studi convenzionati e in rete telematica.

Da ultimo, si evidenziano le previsioni in materia di cure all’estero. In particolare, il Patto fissa al prossimo 31 ottobre la deadline per l’adozione delle linee guida sull’assistenza sanitaria transfrontaliera. Sono diversi gli adempimenti e i diritti che le linee guida saranno chiamate a disciplinare, ma la priorità assoluta è quella di stabilire i criteri di autorizzazione e rimborso. Infine, senza ulteriori oneri a carico del SSN, è previsto che le Regioni istituiscano dei contact point regionali dedicati, per consentire lo scambio efficace di informazioni con il Punto di Contatto nazionale, peraltro, già attivo presso il Ministero della Salute.

Documenti:

INTESA, AI SENSI DELL’ARTICOLO 8, COMMA 6, DELLA LEGGE 5 GIUGNO 2003, N. 131, TRA IL GOVERNO, LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E DI BOLZANO CONCERNENTE IL NUOVO PATTO PER LA SALUTE PER GLI ANNI 2014-2016

Gli adempimenti e le scadenze temporali derivanti dal Patto per Salute appena sottoscritto da Governo e Regioni sono stati riassunti in un quadro sinottico elaborato dal settore Salute e politiche sociali della segreteria della Conferenza delle Regioni. Il dossier sarà periodicamente aggiornato ed è stato pubblicato originariamente sul sito www.regioni.it, dove potete scaricare tale documentazione nella sezione Archivi Sanità

PATTO PER LA SANITÀ DIGITALE – Documento programmatico

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Ticket sanitari legati al reddito, tagli alle cliniche.

Finalmente sta per cambiare l’assurdo regime secondo cui anche i più ricchi usufruiscono dell’esenzione. Proposta dal ministro della Salute Beatrice Lorenzin.

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Il ministro della Salute Beatrice Lorenzin. Revisione dei ticket sanitari entro la fine dell’anno con criteri più improntati al reddito.

da WSI, pubblicato il 18 giugno 2014

ROMA – Revisione dei ticket sanitari entro la fine dell’anno con criteri più improntati al reddito, anche per le patologie croniche. Nell’arco di tre anni le mini-cliniche, cioè quelle con meno di 60 posti letto, non saranno più accreditabili con il Sistema sanitario nazionale.

È questo, secondo quanto appreso, l’orientamento del gruppo di lavoro sul Patto della salute, formato dal ministro della Salute Beatrice Lorenzin, da otto assessori regionali e da un rappresentante del ministero dell’Economia. Il gruppo sta procedendo con l’esame di 28 articoli.

Ieri la discussione della riunione fiume che si è svolta al ministero della Salute si è incentrata sul contenuto del fondo per il 2014 che il ministero ha confermato, legandolo all’ andamento del pil per il 2015 e 2016. Le parti hanno anche analizzato il piano degli investimenti: le risorse sarebbero ancora considerate insufficienti anche se dal ministro dell’ Economia dovrebbero arrivare indicazioni più precise nei prossimi giorni.

Le Regioni si sono confrontate anche sui criteri di mobilità dei pazienti. Domani la discussione proseguirà affrontando i problemi dell’assistenza territoriale. I livelli essenziali di assistenza (Lea) dovrebbero essere rivisti entro la fine dell’anno. Ad integrare le risorse per gli investimenti dovrebbe poi andare una quota consistente dei risparmi che il ministro Lorenzin aveva indicato in circa 10 miliardi in tre anni.

Gli interventi sulle mini-cliniche, che penalizzerebbero quelle con meno di 60 posti letto, escluderebbero le strutture in grado di aggregarsi raggiungendo almeno gli 80 posti letto. Da questi limiti sarebbero invece salvate le cliniche private mono specialistiche. Domani il ministro della Salute riferirà in Commissione Affari Sociali della Camera gli orientamenti che stanno emergendo per il Patto.

«Stiamo lavorando ad oltranza e con le Regioni abbiamo già esaminato vari articoli. Il lavoro procede bene», ha detto oggi il ministro Lorenzin. Infine il Patto interverrà anche riformando l’Agenas, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, con lo scopo di avere un raccordo più stretto, più forte e più sinergico tra Regioni e ministero della Salute.

Obiettivo di Regioni e Governo è quello di chiudere i lavori entro la settimana anche se resteranno poi alcuni mesi di tempo, fino a dicembre 2014, per completare l’operazione intervenendo sulla ridefinizione dei tanto attesi Lea (Livelli essenziali di assistenza).

***

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ROMA – Entro sei mesi i ticket sanitari saranno rivisti. La tassa su visite, farmaci ed esami, dunque, potrebbe subire dei ritocchi. Che saranno decisi in base al reddito. Anche per le patologie croniche. Oggi, infatti, tutte le persone, quelle più abbienti e quelle meno abbienti che soffrono di malattie che accompagnano per tutta la vita, usufruiscono dell’esenzione dal ticket. Per le prestazioni, dalla radiografia all’analisi del sangue, che riguardano la patologia.

La decisione è stata presa ieri in tarda serata dal gruppo di lavoro sul Patto per la salute a cui sta lavorando da settimane il ministro Beatrice Lorenzin con otto assessori regionali e un rappresentante del ministero dell’Economia.
Una sorpresa per gli addetti ai lavori dal momento che proprio dall’incontro di ieri era uscita una notizia confortante per il servizio sanitario nazionale: confermato il finanziamento 2014-2017.

Le risorse dovrebbero essere “arricchite” da una quota consistente dei risparmi che il ministro Lorenzin ha indicato in dieci miliardi in tre anni. L’obiettivo è quello di chiudere in questa settimana.

Le notizie sui ticket erano state annunciate e smentite più di una volta. Proprio pochi giorni fa il ministro della Salute aveva detto: «Il patto per la salute sta lavorando sull’esenzione da una parte mentre dall’altra dobbiamo cercare di recuperare laddove ci sono persone che sono esenti per reddito ma, in realtà, non ne avrebbero diritto». Una sorta di risposta alla Corte dei Conti che ha evidenziato come gli italiani paghino sempre di più per i ticket. Riferendosi al dato del 2012: le famiglie italiane hanno speso in media 900 euro per la tassa sanitaria.

Un’inversione di rotta ancora da quantificare che sarà accompagnata da un altro aggiornamento. Quello dei livelli di assistenza, l’elenco delle prestazioni che vengono effettuate negli ospedali.

Stretta anche per l’accreditamento: in tre anni le mini-cliniche, quelle che hanno meno 60 posti letto, saranno cancellate dal servizio sanitario nazionale. Un provvedimento che il privato riuscirà ad evitare se la dotazione dei posti salirà ad 80 aggregando altre strutture. «Il lavoro procede bene», ha sentenziato ieri sera il ministro Lorenzin che, con il gruppo, deve esaminare 28 articoli. Oggi è la volta dell’assistenza territoriale.

Decisioni parallele ieri al ministero della Salute. Oltre alla discussione sulla revisione dei ticket anche l’ipotesi di commissariamento dell’Istituto superiore di sanità, l’organo tecnico dello stesso ministero. Sono state avviate le procedure ma l’ultima parola l’avrà il Consiglio dei ministri.
Motivo: buchi di bilancio relativi agli anni 2011 e 2012. In tutto un buco da 30 milioni su oltre 300milioni movimento finanziario l’anno già contestati dalla Corte dei conti.

Da mesi all’interno dell’Istituto era cresciuta la preoccupazione per il bilancio tanto da ostacolare e in alcuni casi fermare il rinnovo dei contratti per chi sta seguendo o deve iniziare progetti di ricerca. Anche internazionali.

Fonte: WALL STREET ITALIA

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RIFORME: ECCO COME CAMBIERÀ LA SANITÀ.

«Abbiamo fatto un importante passo in avanti nel segno della semplificazione, delle regole a vantaggio di cittadini ed operatori sanitari. Abbiamo prolungato la validità delle ricette per i malati cronici, superato l’obbligo di assicurazione per i medici del SSN, semplificato le procedure per le autorizzazioni necessarie per l’apertura di nuove strutture sanitarie e introdotto una rivoluzione sulla governance delle aziende sanitarie introducendo la selezione unica nazionale per la nomina dei direttori generali», così, in una sua nota, spiega le prossime novità in materia di semplificazione e Sanità pubblica il Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin.

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Vediamo nello specifico di cosa si tratta.

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RICETTE PER MALATI CRONICI

Avranno 180 giorni di validità le ricette per i malati cronici, contro gli attuali 60. Il provvedimento coinvolge più di 14 milioni di persone, vale a dire circa il 24% degli assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale.

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La proposta, inserita nel decreto legge Semplificazioni, allungando i tempi di validità, consentirà al malato di recarsi dal proprio medico per le ricette una sola volta ogni 6 mesi: il medico potrà prescrivere fino a sei scatole a ricetta (salvo naturalmente indicazioni diverse).

ASSICURAZIONE PER I MEDICI

L’assicurazione obbligatoria che scatterà il prossimo 14 agosto per chi esercita la professione sanitaria non si applicherà ai medici dipendenti pubblici del Sistema Sanitario Nazionale.

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Verranno, d’altro canto, introdotte misure atte ad istituire un fondo che supporterà i professionisti sanitari nel pagamento dei premio, in particolare, nei casi in cui questo risulti elevato a causa dell’alto livello di rischio dell’attività svolta.

PERMESSI PER STRUTTURE SANITARIE

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Sono state, inoltre, semplificate le procedure ai fini del rilascio delle autorizzazioni necessarie per aprire nuove strutture sanitarie, eliminando il parere regionale sulla verifica di compatibilità con il fabbisogno sanitario.

SELEZIONE UNICA NAZIONALE PER DIRIGERE AZIENDE SANITARIE

Con il DDL delega è stata introdotta una selezione unica nazionale per i direttori generali delle aziende sanitarie. Potranno, infatti, essere nominati soltanto coloro i quali, al termine del positivo esperimento di una selezione pubblica nazionale, saranno iscritti in un elenco tenuto presso il Ministero della Salute e aggiornato con cadenza biennale. I direttori dovranno possedere titoli professionali specifici ed aver frequentato un apposito corso universitario di formazione in gestione sanitaria.

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Tra i doveri dei direttori nominati ci sarà il conseguimento degli obiettivi di gestione, la garanzia dei LEA (livelli essenziali di assistenza), l’equilibrio di bilancio e il raggiungimento dei risultati del programma nazionale valutazione esiti. Il direttore generale potrà essere dichiarato decaduto dall’incarico se fallirà gli obiettivi o se commetterà gravi violazioni di legge o di regolamento, o se contravverrà ai principi di buon andamento e imparzialità della Pubblica Amministrazione. Il direttore generale dichiarato decaduto sarà, quindi, cancellato dall’elenco e non potrà più essere nominato.

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Prevista, altresì, l’istituzione, su base regionale, degli elenchi dei direttori amministrativi e dei direttori sanitari. Per essere nominato direttore amministrativo o direttore sanitario di un’azienda, non basterà essere iscritto nell’elenco ministeriale, ma occorrerà superare un’ulteriore selezione pubblica per titoli e colloquio, contrariamente a quanto avviene attualmente con la nomina di queste figure di vertice in modo strettamente fiduciario (in base al sistema dello spoil system), prescindendo, tra l’altro, da qualsiasi forma meritocratica. Gli idonei verranno iscritti nell’elenco pubblico tenuto dalla Regione.

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Le commissioni di concorso saranno composte da esperti di qualificate istituzioni scientifiche. Anche nel caso degli elenchi regionali, coloro che non raggiungeranno gli obiettivi prefissati verranno cancellati dall’elenco e non potranno più essere rinominati.

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REDAZIONE
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