Riguarderà circa 60 milioni di cittadini e, almeno nelle promesse del Ministro Lorenzin, dovrebbe cambiare la Sanità italiana. Il rinnovato accordo tra Stato e Regioni sul nuovo Patto per la Salute relativo al triennio 2014-2016 è stato siglato lo scorso 10 luglio 2014. Esaminiamone i punti salienti.
di Michele De Sanctis
Il Patto per la Salute è l’accordo finanziario e programmatico tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, con cui viene fissata la spesa e la programmazione del Servizio Sanitario Nazionale per il triennio successivo. La sue finalità sono quelle di migliorare la qualità dei servizi, promuovere l’appropriatezza delle prestazioni e garantire l’unitarietà del sistema.
L’aspetto più innovativo del rinnovato accordo è senz’altro rappresentato dal fatto che col nuovo Patto le Regioni avranno certezza di budget: sarà, cioè, possibile avviare una programmazione triennale (anche in termini di spesa).
L’obiettivo dichiarato è quello di rendere il sistema sanitario sostenibile di fronte alle nuove sfide: invecchiamento della popolazione, arrivo di nuovi farmaci sempre più efficaci ma molto più costosi, medicina personalizzata, lotta a sprechi e a inefficienze, risparmi da reinvestire in salute, accesso alle cure garantito per tutti (dai farmaci fino ad uno standard qualitativo di assistenza).
Rileva, inoltre, l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, vale a dire quelle prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket.
Aggiornare i LEA significa eliminare prestazioni e cure ormai obsolete, che, comunque, hanno un costo e sostituirle con nuove e moderne cure più efficaci per la lotta contro le malattie e la tutela della salute collettiva e individuale. Vengono, quindi, introdotte nuove prestazioni, come quelle relative alla cura di malattie rare. Il Patto sancisce, inoltre, che il mancato conseguimento degli obiettivi di salute ed assistenziali, previsti dallo stesso, per i Direttori Generali costituirà grave inadempimento contrattuale, a cui conseguirà la decadenza automatica.
Con il Patto per la Salute 2014 viene aggiornato anche il Il Nomenclatore Tariffario delle Protesi e degli Ausili, cioè quel documento, emanato dal Ministero della Salute, che stabilisce la tipologia e le modalità di fornitura di protesi e ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il relativo aggiornamento si è reso indispensabile al fine di garantire ai cittadini protesi moderne, visto che era fermo da quasi quindici anni.
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Ulteriore indirizzo programmatico del nuovo Patto è quello della mission del SSN che vede il malato al centro del sistema: l’umanizzazione delle cure, ha dichiarato il Ministro nel corso dei lavori preparatori, è il fulcro del nuovo Patto. Nessuna novità, in realtà, se tale dichiarazione programmatica non viene tradotta in azioni concrete a livello territoriale, posto che l’umanizzazione delle cure, oltreché naturale corollario dei principi della Costituzione italiana e delle varie convenzioni internazionali per la garanzia dei diritti dell’uomo, già ratificate dallo Stato italiano, è richiamata, altresì, dal Piano Sanitario Nazionale vigente e da quelli Regionali e da quasi tutti gli atti di autonomia aziendale delle Aziende Sanitarie Locali. L’umanizzazione delle cure, prevedendo un’attenzione particolare alla persona nella sua totalità, fatta di bisogni organici, psicologici e relazionali, implica, di fatto, un’integrazione socio-sanitaria dei servizi locali e distrettuali che, con l’agenda Monti e, nelle Regioni commissariate, con i Piani di Rientro è, invece, venuta via via a mancare.
I tagli lineari degli anni passati hanno inciso notevolmente sull’organizzazione degli ospedali, con l’avvenuta chiusura di quelli minori o la trasformazione degli stessi in Distretti Sanitari di Base, insieme alla rimodulazione del bacino di utenza per presidio, senza, peraltro, tenere in considerazione la conformazione geografica del territorio italiano, a svantaggio, pertanto, di quei cittadini che vivono nelle zone montane più impervie e mal collegate con i principali centri cittadini e, quindi, con gli ospedali maggiori. Anche il nuovo Patto, dispone la compressione dei posti letto, ma, contestualmente, dispone una riorganizzazione degli ospedali tale da potenziare la medicina del territorio, creando una rete d’assistenza, nelle intenzioni del documento in parola, molto più efficiente e capillare ed evitando l’ingolfamento dei presidi più grandi. Per riorganizzare la medicina del territorio, l’accordo del 10 luglio affida un ruolo da protagonisti ai medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta, oltreché alle farmacie di servizio. Ciò dovrebbe servire ad incrementare quei servizi più vicini all’utenza e ridurre in maniera efficiente il tasso di ospedalizzazione, ove possibile, che non solo diminuirebbe le spese a carico del SSN, ma sempre in un’ottica di umanizzazione delle cure, dovrebbe semplificare l’accesso per il cittadino alle cd. cure domiciliari, supplendo, di fatto, alla carenza di una struttura ospedaliera ad alta/media complessità e ad alta/media intensità di cura nelle vicinanze del cittadino-utente. Per quest’ultimo aspetto, si evidenzia, per l’appunto, la previsione del Patto, in base alla quale i posti letto negli ospedali dovranno scendere a un livello di 3,7 letti ogni mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto, sempre per mille abitanti, per la riabilitazione e la lungodegenza. Riduzione, questa, che dovrà essere attuata, seguendo coordinate ben precise, con l’adozione di provvedimenti da emanare entro il prossimo 31 dicembre 2014.
Per quanto riguarda le strutture ospedaliere private, invece, dal 1 gennaio 2015 saranno accreditate solo quelle con una soglia non inferiore a 60 posti letto per acuti, ad esclusione di quelle mono specialistiche. Le strutture che non raggiungono la soglia dei 60 posti letto potranno, tuttavia, fondersi con altre strutture: da 40 posti letto in su sarà, infatti, consentito effettuare accorpamenti amministrativi.
Saranno, inoltre, previsti i cd. ospedali di comunità: strutture nuove, già sperimentate in talune regioni, che serviranno a ridurre i ricoveri non appropriati dovuti a ricadute di pazienti non seguiti abbastanza presso il proprio domicilio. In questi piccoli ospedali, l’assistenza sarà assicurata da medici di famiglia e pediatri di libera scelta o comunque da medici del SSN. Si faranno ricoveri di breve durata per utenti per i quali non sarà possibile il ricovero domiciliare o che necessiteranno di assistenza infermieristica continua.
Quanto all’assistenza territoriale, cui si accennava poc’anzi,
il Patto sancisce l’importanza delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) e delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), organizzazioni di medici di famiglia e pediatri di libera scelta, che si uniranno al fine di dare migliori servizi ai cittadini e, soprattutto, per assicurare una presenza continua nel corso della giornata. L’accordo Stato-Regioni prevede che in questi maxi ambulatori potranno essere inserite anche figure specialistiche.
Inoltre, il Patto mira alla promozione di una medicina di iniziativa, che coinvolga i pazienti cronici: i malati in questione dovrebbero essere invitati dal proprio medico curante a fare i vari controlli e le visite periodiche legate alla loro patologia, senza la necessità di aspettare che siano loro a presentarsi. Le UCCP e le AFT faranno anche prevenzione ed educazione dei cittadini a corretti stili di vita, ma organizzeranno, se necessari, anche servizi sanitari a domicilio. Tali interventi di prevenzione, finalizzati ad impedire o a ridurre il rischio (o la probabilità) che si verifichino eventi non desiderati, ovvero ad abbatterne o attutirne gli effetti in termini di morbosità, disabilità e mortalità, non costituiscono una novità nell’ambito del nostro SSN, visto che sono previsti sia nell’attuale PSN che nel precedente, lo è invece il maggior coinvolgimento dei MMG, che – si spera – non si limiti al semplice invito, ma possa prevedere un intervento attivo delle Regioni nella loro piena partecipazione per ciò che concerne la prevenzione a tutti i livelli, primaria, secondaria e terziaria.
Si noti, infine, la previsione di un apposito regolamento su standard quali-quantitavi, strutturali e tecnologici offerti dai presidi ospedalieri.
Altre novità sono quelle di un Fondo Sanitario certo per i prossimi tre anni, riforma dei ticket, numero unico per l’emergenza. E ancora: via libera alla riforma dell’intramoenia e allentamento dei vincoli sull’assunzione del personale sanitario anche per le Regioni in Piano di Rientro. Per quanto riguarda il Fondo Sanitario, nel Patto ci sono cifre certe: per il 2014 il Fondo ammonterà a 109,9 miliardi di euro, a 112 miliardi per il 2015 e per il 2016 a 115,4. La suddivisione del Fondo tra le Regioni dovrà rispettare nuovi criteri, che premieranno quelle più virtuose da un punto di vista della spesa. Il patto, inoltre, introduce la nuova regola secondo cui i risparmi che deriveranno dall’applicazione delle misure di contenimento della spesa rimarranno nella disponibilità delle Regioni, che, a loro volta, saranno vincolate ad utilizzarli solo per fini sanitari.
Entro il 30 novembre 2014 un’apposita commissione si occuperà di cambiare il sistema dei ticket. Le nuove regole di compartecipazione dovranno tenere in considerazione il reddito delle famiglie. Secondo quanto già dichiarato nei mesi scorsi da Beatrice Lorenzin, non si esclude che a chi avrà dichiarato redditi alti non verranno più concesse
eventuali esenzioni per patologia.
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Come disposto dall’Unione Europea, il 118 dovrebbe essere gradualmente soppresso e sostituito dal 112, che diverrà il numero unico di emergenza. Le Regioni sono tenute ad iniziare le procedure per il cambiamento. Contestualmente, si procederà, altresì, alla creazione di un numero unico 116-117 per le guardie mediche su tutto il territorio nazionale.
Per quanto riguarda i farmaci, l’AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, dovrà provvedere ad aggiornare il prontuario farmaceutico dei medicinali rimborsabili sulla base del criterio costo/beneficio ed efficacia terapeutica, prevedendo prezzi di riferimento per categorie terapeutiche omogenee. Il punto più importante riguarda, però, la revisione della normativa per l’autorizzazione all’immissione in commercio di nuovi farmaci e la contestuale definizione del regime di rimborsabilità.
Il nuovo Patto per la Salute contiene, inoltre, un ulteriore Patto per la Sanità Digitale. Si tratta di un piano strategico per la diffusione della sanità digitale, per eliminare gli ostacoli che rallentano la diffusione dell’e-health ed evitare realizzazioni parziali a macchia di leopardo come avvenuto finora. Il Patto per la Sanità Digitale rappresenta un importante passo avanti per un’azione concreta per la sostenibilità del SSN, la sua efficienza e ed efficacia di servizio e, più ampiamente, una spinta per l’innovazione del Paese, in un momento particolare come quello del semestre italiano di Presidenza UE.
Quanto ai ‘famigerati’ Piani di Rientro dal deficit, il Patto per la Salute 2014 li trasforma in Piani di riorganizzazione, riqualificazione e rafforzamento dei Servizi Sanitari Regionali e ne indica i principali obiettivi. Inoltre, il commissario ad acta, nel caso di nuovi commissariamenti, non potrà più avere a che fare con incarichi politici e dovrà essere in possesso di un curriculum che evidenzi qualificate e comprovate professionalità ed esperienza in materia di gestione sanitaria.
Il Patto prevede anche una cabina di regia, cui competeranno monitoraggi e verifiche mirati all’attuazione dello stesso nei tempi e nei modi convenuti. Tale compito sarà affidato ad un tavolo politico composto da Ministeri della Salute e dell’Economia, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano.
La vigilanza sull’attuazione delle disposizioni contenute nel Patto, il monitoraggio, l’analisi ed il controllo sull’andamento dei sistemi sanitari regionali con particolare attenzione a qualità, sicurezza, efficacia, efficienza e appropriatezza dei servizi erogati saranno, invece affidati all’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. All’AGENAS spetterà anche il monitoraggio sull’andamento e l’applicazione delle proposte in campo sanitario circa la revisione della spesa sanitaria. E ancora, la revisione dei ticket, delle esenzioni e del sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie, nonché tutte le nuove funzioni in materia di HTA (Health Technology Assessment).
Novità anche per il personale del SSN. Il blocco del turn over per le Regioni in Piano di Rientro continuerà ad essere operativo fino al 31 dicembre dell’anno successivo a quello della verifica positiva, finora era necessario attendere la fine del Piano. Viene, inoltre, prevista la sospirata revisione del parametro della riduzione dell’1,4% rispetto alla spesa del personale del 2004.
Per razionalizzare e facilitare l’accesso dei giovani medici al SSN, Governo e Regioni dovranno, poi, istituire nel brevissimo periodo un tavolo ad hoc, al fine di individuare soluzioni normative, anche in base a quanto previsto negli altri Paesi UE, i cui lavori dovranno concludersi entro il 31 dicembre 2014.
Per quanto riguarda le professioni sanitarie, si segnala, infine, la conferma, contenuta nel Patto, delle disposizioni di cui al DL 158/2012, cd. Decreto Balduzzi, relativamente all’attività intramuraria. Le Regioni dovranno, quindi, reperire – per acquisto o locazione – presso strutture sanitarie autorizzate, o in convenzione con altri soggetti pubblici, i necessari spazi ambulatoriali esterni. Se questi non saranno disponibili, la Regione potrà adottare un programma sperimentale per svolgere l’attività libero-professionale intramuraria (ALPI) presso gli studi privati dei singoli professionisti collegati da una rete infrastrutturale. Il tutto dovrà avvenire con pagamento in chiaro delle prestazioni e relativo obbligo di tracciabilità della corresponsione di qualsiasi importo; a tal fine il Patto, riprendendo le disposizioni già varate dal Governo per tutte le attività produttive, sancisce l’obbligatorietà del POS in tutti gli studi convenzionati e in rete telematica.
Da ultimo, si evidenziano le previsioni in materia di cure all’estero. In particolare, il Patto fissa al prossimo 31 ottobre la deadline per l’adozione delle linee guida sull’assistenza sanitaria transfrontaliera. Sono diversi gli adempimenti e i diritti che le linee guida saranno chiamate a disciplinare, ma la priorità assoluta è quella di stabilire i criteri di autorizzazione e rimborso. Infine, senza ulteriori oneri a carico del SSN, è previsto che le Regioni istituiscano dei contact point regionali dedicati, per consentire lo scambio efficace di informazioni con il Punto di Contatto nazionale, peraltro, già attivo presso il Ministero della Salute.
Documenti:
Gli adempimenti e le scadenze temporali derivanti dal Patto per Salute appena sottoscritto da Governo e Regioni sono stati riassunti in un quadro sinottico elaborato dal settore Salute e politiche sociali della segreteria della Conferenza delle Regioni. Il dossier sarà periodicamente aggiornato ed è stato pubblicato originariamente sul sito www.regioni.it, dove potete scaricare tale documentazione nella sezione Archivi Sanità
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