di Germano De Sanctis

L’attuale favorevole congiuntura economica globale sta iniziando ad interessare anche i Paesi dell’Unione Europea e tale fattore macroeconomico ha immediatamente alimentato un dibattito politico e sociale molto accesso sulla ridefinizione delle politiche in materia di salute e welfare. Negli ultimi anni, la crisi ha determinato l’affermazione di un modello di Servizio Sanitario Nazionale (e Regionale) che ha cercato di garantire il proprio equilibrio finanziario perseguendo esclusivamente una mera visione ragionieristica della soluzione del problema, attraverso una lunga serie di tagli lineari alle risorse disponibili e di conseguente riduzione dei finanziamenti disponibili.
Si è trattato di una scelta resasi necessaria a causa delle ristrettezze del bilancio nazionale e che ha provocato non pochi disagi sociali, in quanto si è assistito (e si assiste) allo scontro tra due diverse opposte esigenze. Infatti, da un lato si riscontra la necessità di un’ormai ineludibile revisione della spesa sanitaria, dall’altro si rileva l’obbligo di garantire politiche programmatorie capaci di affrontare i problemi posti dal crescente invecchiamento della popolazione, dalle nuove istanze di prevenzione collettiva e dalla non più rinviabile revisione dei modelli di cura. Appare chiaro come la risposta a tutte queste istanze comporti una totale riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale.

Tuttavia, si è in presenza di una dicotomia solo apparentemente irrisolvibile e che ha visto un’evoluzione della filosofia con la quale si è cercato di affrontarla. Come detto, gli ultimi anni hanno inizialmente visto prevalere le logiche di intervento caratterizzate dal rigido contenimento della spesa. Infatti, nel 2012, il governo Monti ha avviato un’intesa attività di spending review, perseguendo lo scopo di realizzare una radicale revisione della spesa pubblica, entrando anche nel merito dell’utilizzo delle risorse pubbliche. L’esito fu un’immediata strategia d’intervento sulla spesa sanitaria, caratterizzata da una serie di tagli lineari, che non prevedeva, in prima istanza, alcuna riforma strutturale del sistema.

Tale politica di intervento si è esclusivamente basata sull’assunto che il Sistema Sanitario Nazionale si fosse fino a quel momento connotato esclusivamente per i suoi sprechi e per la sua spesa fuori controllo.
Questa politica di tagli ha sicuramente prodotto risultati dal punto di vista della riduzione delle risorse allocate. Difatti, recentemente, l’OCSE ha svolto un’indagine statistica sugli esiti di tale drastica riduzione della spesa sanitaria nazionale, rilevandone una diminuzione che, nel corso degli ultimi anni, l’ha vista attestarsi a circa il 9,2% del PIL. Si tratta di un dato che garantisce all’Italia una performance migliore di quella Germania (11,3%), della Francia (11,6%) e dei Paesi Bassi (11,8%).

Ciononostante, nel corso dell’ultimo biennio, è emersa chiaramente la chiara insufficienza di una politica d’intervento basata sui soli tagli lineari. Tale presa d’atto ha prodotto un cambio di filosofia, che ha spinto ad operare i tagli alla spesa sanitaria soltanto a seguito di un attento monitoraggio delle sue varie componenti. In tal modo, sono state individuate analiticamente le tipologie dei servizi erogati, le loro priorità di intervento ed il loro tasso di efficienza. Inoltre, tale metodologia ha rilevato anche l’origine di molti sprechi nell’erogazione delle prestazioni sanitarie.
A fronte di questa nuova tendenza, vi è stato recentemente un revirement, in quanto si è tornati a discutere su ulteriori tagli (diretti ed indiretti) all’ammontare del Fondo Sanitario Nazionale. In altri termini, si tratta di una nuova riduzione dell’ammontare della spesa sanitaria, operata senza dare l’adeguata attenzione all’effettiva attuazione dei principi contenuti nel “Patto per la Salute 2014-2016” e, quindi, senza introdurre nessuno dei necessari cambiamenti strutturali di cui abbisogna il Servizio Sanitario Nazionale.
Probabilmente, sarebbe più efficace l’introduzione di un omogeneo modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale, capace di assicurare l’analisi, la valutazione ed il controllo dei costi sostenuti dai singoli Sistemi Sanitari Regionali.
Tuttavia, una simile capacità di misurazione necessita di un non ancora realizzato sistema unico informatico basato su un’unica banca dati e alimentato da indicatori omogenei e condivisi tra lo Stato, le Regioni e i stakeolders. Solo in tal modo, sarà possibile programmare ex ante le attività ed operare tempestive correzioni in itinere. Ovviamente, il presupposto per avviare queste attività è la sempre più necessaria realizzazione di un’infrastruttura informatica meno frammentata.
Queste ulteriori affermazioni non devono ingenerare l’errata convinzione che non sia possibile ridurre ulteriormente i costi del Servizio Sanitario Nazionale, come, ad esempio, quelli afferenti l’acquisizione di beni e servizi non prettamente sanitari. Tuttavia, bisogna essere consapevoli che la riduzione della spesa sanitaria ha raggiunto un livello tale da ridurre drasticamente la possibilità di operare ulteriori tagli di rilevanti dimensioni.
Al contempo, le future riduzioni di spesa non possono interessare l’innovazione tecnologica, ma, anzi, sarà fondamentale la previsione di risorse adeguate a suo favore, per rendere il Sistema Sanitario Nazionale capace di sfruttare i dati prodotti da un sempre più puntuale sistema informativo.

In estrema sintesi, bisogna elaborare strategie capaci di trovare un giusto equilibrio tra il contenimento della spesa sanitaria ed il mantenimento della qualità nell’erogazione dei LEA.

L’esperienza maturata in materia di controllo della spesa nelle Regioni interessate dal Piano di Rientro dimostra che le strategie adottate sono state capaci di assicurare il pareggio di bilancio, focalizzando le azioni intraprese principalmente sui fattori economici. Invece, si è finora dedicata scarsa attenzione alla riqualificazione dei singoli Sistemi Sanitari delle Regionali. Si tratta di una situazione destinata, nel medio e lungo periodo, ad ampliare ulteriormente il divario già esistente tra tali Regioni “commissariate” e quelle definite “virtuose”.
Tale situazione desta ancor più preoccupazione, se si considera che la crisi economica che da diversi anni condiziona lo sviluppo dell’intero Paese necessita di approcci innovativi e non meramente contenitivi, dovendo affrontare il problema di una spesa sanitaria che appare sovente programmata secondo parametri non più coerenti con la società e l’economia contemporanee. Pertanto, appare ormai ineludibile procedere ad una analisi critica delle politiche sanitarie nazionali e regionali finora applicate, per, poi, introdurre nel Sistema Sanitario Nazionale nuovi strumenti d’intervento capaci di assicurare livelli di assistenza adeguati, pur assicurando il raggiungimento degli obiettivi di risparmio prefissati.
In tale ottica, uno dei primi interventi da attuare è rinvenibile nell’introduzione di un unitario percorso di tutela della salute che parte dalla prevenzione, passa per la cura e si conclude con la riabilitazione. Si tratterebbe di un’importante novità, atteso che attualmente tale visione unitaria è spesso assente, comportando, da un punto di vista squisitamente finanziario, l’assenza di sempre più necessarie sinergie e determinando, da un punto di vista di tutela dei pazienti, risposte insufficienti ed incoerenti alle esigenze di cura.

Ovviamente, l’attuazione di una strategia così complessa ed innovativa necessita anche di un completo ripensamento dell’intero sistema sanitario e di welfare, creando un percorso di tutela della persona che non si limiti ad intervenire in un’ottica meramente finalizzata alla cura delle patologie nel momento della loro fase acuta, ma che si dimostri capace, sia di attuare politiche di prevenzione, sia di assicurare un sistema efficace di cure domiciliari. Solo in questo modo, sarà possibile abbattere il sempre troppo elevato tasso di ospedalizzazione delle persone malate. Ovviamente, un simile obiettivo impone un radicale cambiamento culturale da parte di tutti gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale.

L’importanza di un mutamento dell’approccio culturale appare evidente se si considera il fatto cherecente taglio di 4 miliardi imposto dalla legge di stabilità 2015 alle Regioni inciderà necessariamente sulla politica sanitaria locale, con particolare riferimento sull’erogazione dei LEA. Un’eventuale permanere di vecchie logiche d’intervento comporterà un sicuro depauperamento della qualità dell’assistenza sanitaria, atteso che i citati tagli alla spesa sanitaria hanno, ormai, ridotto all’osso i possibili ulteriori margini di riduzione della spesa medesima intesa in termini esclusivamente economici.
In altri termini, a fronte dei ridotti margini di un’ulteriore riqualificazione dell’assetto finanziario, sussistono ancora ampi spazi di miglioramento in termini di riqualificazione e riorganizzazione del Sistema, Sanitario Nazionale, sia relativamente ai servizi erogati da parte del settore pubblico, che da quello privato profit.

È bene precisare che l’innovazione di cui stiamo parlando, non può limitarsi ai processi clinici, ma deve coinvolgere tutti gli atti programmatori. Infatti, un sistema sanitario efficace, di qualità e coerente con gli attuali tempi di crisi non può limitarsi al rinnovamento di macchinari e tecnologie, ma deve spingersi fino ad un completo mutamento delle modalità di cura delle persone, favorendo sempre di più la prevenzione e la medicina del territorio e ricorrendo all’ospedale soltanto quando esso sarà veramente necessario.
Coerentemente con tali asserzioni, il Patto per la Salute 2014-2016 ha previsto una serie di attività condivise tra Governo e Regioni che mirano alla produzione di risparmi capaci di concorrere alla creazione di un Servizio Sanitario Nazionale efficiente, efficace e improntato ad appropriatezza ed equità.
In particolare, il Patto per la Salute 2014-2016 mira alla completa riorganizzazione del sistema, al fine di assicurare uniformità e omogeneità nell’erogazione dei servizi. Purtroppo, a fronte di una simile e chiara prescrizione descrittiva, l’attuazione di tali principi è condizionata da tempi dilatati, anche e soprattutto per la complessità e la numerosità degli impegni assunti.

Pertanto, sebbene gli effetti del predetto cambiamento culturale saranno valutabili soltanto nel medio e lungo periodo, è necessario procedere subito in tale direzione, altrimenti sarà impossibile abbandonare la logica dei meri tagli lineari, per dedicarsi alla creazione di un nuovo modello sostenibile di Servizio Sanitario Nazionale, capace di garantire l’effettiva congruità ed adeguatezza delle risorse ad esso assegnate.
Infatti, per garantire ai cittadini interventi sanitari misurabili in termini di benefici associati a costi sostenuti, sarà necessario procedere ad un complessivo ripensamento del vigente modello di Servizio Sanitario Nazionale anche sotto il profilo della riforma delle sue leggi istitutive e dell’introduzione di un’attività programmatoria a lungo termine capace di garantire ai cittadini livelli di assistenza maggiori e coerenti con le nuove esigenze dettate dalla società contemporanea, la quale è caratterizzata dal basso tasso di natalità infantile e dal contemporaneo crescente invecchiamento delle popolazione.

Ovviamente, tale nuovo modello sostenibile di Servizio Sanitario Nazionale comporterà l’introduzione di un un diverso e più moderno metodo di ripartizione delle risorse alle singoli Regioni. Sebbene il diritto alla salute sia economicamente condizionato dai ridotti margini del bilancio statale, ogni istituzione pubblica pubblica preposta alla tutela di questo diritto dovrà adoperarsi per evitare che tale condizionamento interessi i cittadini in modo differenziato in relazione al loro luogo di residenza ed incrementando, in tal modo, un ulteriore disequilibrio tra i singoli territori.
Appare evidente che si tratta di una sfida cruciale per il futuro del nostro Paese, a causa delle sue evidenti ricadute sociali.

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